养心活血方联合尼可地尔治疗冠状动脉慢血流临床观察

武俊斌，张 斌，贾利春

天水市中西医结合医院心内科，甘肃 天水741020

随着冠状动脉造影技术的不断普及，冠状动脉慢血流（coronary slow flow phenomenon，CSFP）现象检出率也在不断增加。本研究运用养心活血颗粒联合尼可地尔治疗冠状动脉慢血流，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将2020年9月至2021年9月于天水市中西医结合医院心内科以“心绞痛”收住入院的冠状动脉慢血流患者（中医辨证属心气不足兼血瘀）83例按就诊顺序编号并随机分为对照组41例和治疗组42例，对照组中男22例，女19例；年龄（57.30±9.65）岁；高血压22例，高脂血症20例，吸烟17例。治疗组中男24例，女18例；年龄（58.40±9.87）岁；高血压21例，高脂血症20例，吸烟16例。两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、血脂等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准［1］1）有心前区不适病史；2）冠状动脉无狭窄或狭窄程度≤40%；3）一支或多支冠状动脉心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级≤Ⅱ级；4）或冠状动脉远段血管充盈超过3个心动周期；5）或冠状动脉校正血流帧数＞27帧。

1.2.2 中医诊断标准［2］参照《中医内科学》及《中药新药临床研究指导原则》中心气不足兼血瘀的辨证标准。

1.3 排除标准1）有明确冠心病、心瓣膜病、扩张型心肌病、慢性肺源性心脏病及严重心功能不全；2）难以控制的高血压、继发性高血压及外周血管病；3）近期脑出血及脑梗死等脑血管意外病史；4）妊娠期和哺乳期妇女，或有计划在研究期间妊娠者；5）严重肝肾疾病；6）重度贫血、严重营养不良、肿瘤患者；7）急、慢性感染及近期外科手术者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 口服拜阿司匹林（Bayer Health Care Manufacturing S.r.l；批号：BJ61707；规格：100 mg/片）每次100 mg，每日1次；尼可地尔片剂（西安汉丰药业有限责任公司；批号：2203291；规格：5 mg/片）每次5 mg，每日3次；调脂类药物：阿托伐他汀（辉瑞制药有限责任公司；批号：FN8167；规格：20 mg/片）每次20 mg，每日1次。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加服养心活血方，药物组成：人参15 g，黄芪30 g，肉桂3 g，浮小麦15 g，大枣10 g，白术20 g，茯苓12 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参10 g，甘草6 g。每天1剂，分3次服用。共治疗6个月。

1.5 观察指标

1.5.1 中医症状评分［2］中医症状评分标准：1）主要症状：胸痛，轻计2分、中计4分、重计6分；胸闷轻计2分、中计4分、重计6分。2）次要症状：心悸气短，轻计1分、中计2分、重计3分；神倦乏力：轻计1分、中计2分、重计3分。3）舌脉：舌淡或紫，脉弱而涩；最大统计分值为18分，按照分值和症状将其分为轻型（≤6分）、中型（7～14分）和重型（≥15分）。

1.5.2 实验室指标 治疗前后检测两组患者超敏C反应蛋白（hypersensitive-C-reactive protein，hs-CRP）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.5.3 TIMI血流分级 应用冠脉造影心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级国际通用校正TIMI血流帧数法（corrected TIMI frame count，CTFC）评定治疗前后两组患者CTFC值。

1.6 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 hs-CRP水平两组患者治疗后hs-CRP水平均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后hs-CRP水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后hs-CRP水平比较（±s）

注：#表示组内治疗前后比较，P＜0.05；Δ表示组间治疗后比较，P＜0.05

组别治疗组对照组tP例数42 41时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP（mg/L）3.85±0.21 1.72±0.33#Δ 3.81±0.47 2.36±0.58#3.92 0.01 t 10.19 7.10 P 0.01 0.01

2.2 LDL-C水平两组治疗后LDL-C水平较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后LDL-C水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后LDL-C水平比较（±s）

注：#表示组内治疗前后比较，P＜0.01；Δ表示组间治疗后比较，P＞0.05

组别治疗组对照组tP例数42 41时间治疗前治疗后治疗前治疗后LDL-C（mmol/L）3.18±0.55 1.59±0.21#Δ 3.20±0.49 1.61±0.18#0.070 0.843 t 12.69 13.89 P 0.001 0.001

2.3 中医症状评分治疗后两组患者胸痛程度、胸闷情况、心悸气短和神倦乏力评分较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后中医症状评分比较（±s）

表3 两组治疗前后中医症状评分比较（±s）

注：#表示组内治疗前后比较，P＜0.05；Δ表示组间治疗后比较，P＜0.05

组别治疗组对照组tP例数42 41时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医症状评分（分）9.85±2.25 4.38±2.89#Δ 8.91±2.58 5.90±2.25#2.25 0.03 t 4.69 2.41 P 0.01 0.02

2.4 CTFC值两组患者治疗后CTFC值均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后平均CTFC值比较（±s）

表4 两组患者治疗前后平均CTFC值比较（±s）

注：*表示组内治疗前后比较，P＜0.05；△表示组间治疗后比较，P＜0.05

组别治疗组对照组tP例数42 41时间治疗前治疗后治疗前治疗后CTFC（帧）34.89±4.82 20.73±1.62*Δ 34.75±3.85 24.44±2.29*5.96 0.01 t 12.03 13.89 P 0.01 0.01

2.5 不良反应两组患者治疗期间三大常规、肝肾功能、凝血功能等指标均未出现异常。生命体征平稳，未出现腹痛、腹泻症状，未见皮疹、皮肤瘙痒、皮下瘀点、瘀斑和牙龈出血等。

3 讨论

CSFP指冠状动脉造影显示管腔无明显狭窄，但出现对比剂到达血管远段明显延迟现象。诊断CSFP需要排除冠状动脉痉挛或扩张型心肌病、心脏瓣膜病及心肌梗死溶栓治疗等影响因素［3］。依据冠状动脉造影结果，大多采用校正的TIMI血流计帧法判定CSFP，标准如下［4］：以30帧/s的速度采集图像，计数对比剂从进入某支冠状动脉至对比剂到达该支冠状动脉远段标记的帧数。第一帧定义为对比剂完全或近完全充盈冠状动脉起始部并触及血管壁，可见对比剂的前向运动；最后一帧定义为对比剂到达远段分支并显示特定的解剖标志。冠状动脉的血流速度正常范围定义为左前降支（36.2±2.6）帧，左回旋支（22.2±4.1）帧，右冠状动脉（20.4±3.0）帧，并对所得左前降支的血流帧数进行校正，若TIMI帧数计数超出正常限度2个标准差以上即定义为CSFP。其作为一种特殊的血流动力学表现已为心血管内科医生所熟悉，但其发病机理至今仍不明确［5］。目前国内外学者认可的机制为冠状动脉微血管病变［6-7］、冠状动脉内皮功能障碍［8］、炎症反应理论［9］、早期的冠状动脉粥样硬化［10］、血细胞功能异常以及基因表达异常等。现阶段因为理论机制的局限，西医治疗无特效药，以对症治疗和经验治疗为主。

中医学无冠状动脉慢血流诊断，但依据其胸痛、胸闷、心悸、气短等临床表现，可将其归于“胸痹”“心悸”等范畴。CSFP中医病机以心阳虚和（或）心气虚为主［11］。因此治疗时中医治则应为养心活血，益气化瘀，治法为补气、活血、通络、化瘀。自拟养心活血方是在保元汤合甘麦大枣汤的基础上依据多年临床经验，加用活血化瘀类药物而成。方中黄芪、人参味甘微温，归脾肺经，白术甘温，归脾胃经，可补气益气、补脾益肺、生津养血；白术补气健脾和胃，能够加快气血化生；肉桂温补肾阳，以助心行血；甘草甘缓和中，养心以缓急迫；小麦微寒养心凝神；大枣补宜脾气，缓肝急并治心虚；茯苓甘平，归心脾经，健脾安神；丹参苦寒、桃仁苦平、红花辛温均归心、肝经，3药联用强化活血通络，养心安神。诸药合用，共奏养心活血，益气化瘀，宁心安神之效。全方补气药加养血活血药的同时辅用健脾和胃之品，以助气血生化之源，使全方达到补血而不滞，活血行血而不伤血、破血的目的。

本研究结果表明，养心活血方联合西医常规不仅可以改善心气不足兼血瘀型冠状动脉慢血流患者冠脉血流速度，还可降低患者血浆中hs-CRP和LDL-C水平，缓解患者胸痛、胸闷等临床症状以提高生活质量。且其副作用小、成本低廉、服用方便，易于被患者接受。