1例肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症病例报告并文献复习

何柳静，潘瑞英

（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院儿科，广西 桂林 541002）

肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症（Carnitineacylcarnitine Translocase Deficiency,CACT,MIM 212138）是线粒体脂肪酸β 氧化代谢异常的一种类型，是由细胞线粒体内脂肪酸β 氧化中关键酶- 肉碱酰基肉碱移位酶（其编码基因为SLC25A20）基因突变所致的常染色体隐性遗传病，是一种罕见的遗传代谢疾病。肉碱酰基肉碱移位酶存在功能缺陷可导致长链酰基肉碱不能进入线粒体内膜进行β 氧化，使长链脂肪酸代谢受阻，能量生成障碍，导致大量蓄积在细胞内的中间代谢产物对心肌、骨骼肌、肝脏等器官产生毒性作用，从而可引起相应的临床表现[1-2]。由于本病在新生儿期罕见，临床医生若对其认识不足，极易漏诊或误诊。现报告我院收治的1 例肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症患儿的临床资料，并复习相关文献，以期提高对肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症临床及基因诊断的认识。

1 病例资料

患儿男，出生29 h，因“发现低血糖3 h 余”收入我院。患儿系孕4 产1（其母亲前2 胎为人工流产，第3 胎孕1 月余自然流产），胎龄37 周、剖宫产，出生体重2900 g，1 分钟apgar 评分9 分，5 分钟apgar评分10 分。出生后26 h 出现精神反应差、吸吮乏力，微量血糖1.9 mmol/L，经喂奶、10% 葡萄糖静脉注射〔10 mg/（kg·min）〕等处理，血糖无法纠正。家族史：患儿父母非近亲结婚，其父有“癫痫”病史，已因“车祸”去世。入院时查体：生命体征正常，精神、反应欠佳；全身皮肤尚红润，无苍白、发绀、花纹，四肢暖，CTR 3 s；心肺腹无异常。前囟平软，四肢肌张力低。血生化检查示：血氨21.0 ～42.1 μmol/L，ALT 20 ～66 mmol/L，AST 37 ～133 mmol/L，LDH 428 ～1421 U/L，CK 490 ～879 U/L，CK-MB 25 ～231 U/L，NT-proBNP 4615 ～9169 pg/mL，AFP＞2000.0 ng/mL。心电图、腹部彩超正常。入院后诊断：新生儿低血糖。予静脉补充葡萄糖、营养心肌等对症支持处理，患儿血糖恢复正常，病情好转。但入院第3 天突然出现昏迷、休克，予抗休克、CPAP 辅助通气等治疗，病情稳定后行腰椎穿刺提示脑压123 cmH2O，脑脊液常规、生化、培养等均未见异常。头颅MRI 示：双侧顶叶异常信号，考虑急性缺血性改变可能。头颅MRA 示：直窦中段显影差，考虑静脉窦栓塞可能。予甘露醇脱水降颅压、肝素钠抗凝等处理，患儿意识渐转清醒，入院第5 天复查头颅MRI 提示缺血灶有所吸收。患儿有不明原因的低血糖，且难以纠正，伴心肌损害、甲胎蛋白异常增高，临床高度怀疑其存在先天性遗传代谢缺陷病。予完善血串联质谱及尿有机酸检查示：肉碱降低，多种长链酰基肉碱升高，其中C12、C14、C16、C16:1、C18:1 明显增高，酪氨酸增高，提示脂肪酸代谢障碍。予左卡尼汀口服〔100 mg/（kg·d）〕。予完善相关基因检测示：患儿存在SLC25A20 基因C.199-10T ＞G 纯合突变（见图1），患儿母亲及爷爷存在相同基因位点的杂合突变。明确诊断患儿的病情为肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症。继续予左卡尼汀口服治疗，而后患儿好转出院。随访期间患儿仍反复出现低血糖、婴儿腹泻病、抽搐，其转氨酶进行性增高，肝脏逐渐增大，9 月龄时死亡。

图1 患儿及家属一代测序家系验证图

2 讨论

肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症是由SLC25A20 基因突变所致的、以脂肪酸β 氧化障碍为主要病理改变的遗传代谢病，男女均可发病。该病于1992 年被首次报道，目前全世界共有60 余例报道，其中中国大陆共有15 例报道[3-8]。脂肪酸分解时，长链脂肪酸（含12 ～18 个碳）首先和辅酶A 结合，活化为脂酰辅酶A 进入细胞质，然后在相关酶的作用下与肉碱合成酰基肉碱，后者在肉碱酰基肉碱移位酶的作用下进入线粒体及三羧酸循环，彻底氧化后可释放大量的ATP。肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症患儿可因脂肪酸氧化代谢障碍而出现严重的、致死性的代谢危象，主要表现为低酮低血糖症、高血氨、心律失常、肝衰竭和肌无力等。以“肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症”“肉碱酰基肉碱转位酶缺乏症”“Carnitine-acylcarnitine Translocase Deficiency”为关键词，分别在万方数据、知网、生物医学文献数据库(PubMed) 进行检索（检索的时间范围为建库至2021 年11 月），共得到46 例肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症报道[3-19]。结合此46 例肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症患者的临床资料及其他文献结果，可将此病的临床特点总结如下：1）临床表现：急性起病，通常在出生后1 周内出现反应差、吃奶差、肌张力低，呼吸暂停，病情迅速进展后出现肝功能衰竭、癫痫、严重心律失常等，患儿的猝死率高，多于婴儿期死亡。通常在饥饿或患病时出现严重的急性代谢紊乱。2）常规实验室检查：低酮性低血糖、肝功能异常、肌酸激酶增高、高血氨。3）血串联质谱检查：血长链酰基肉碱含量(C12 ～C18）明显增高，肉碱正常或降低。4）病理特征：心肌、肝脏和肾脏有明显的脂肪变性。5）基因及染色体：C.199-10T ＞G是目前报道的最常见的SLC25A20 基因突变，且该位点突变的患儿常为严重临床表型。本文所选病例为新生儿期发病的纯合肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症患儿，其临床表现、病情转归均符合上述临床特点。目前，临床上对肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症无特效治疗药物。患儿平时应避免饥饿、缩短进食间隔时间，保证足量能量摄入，避免因低血糖而进入脂肪动员。急性期需持续快速补充葡萄糖，目前推荐葡萄糖输注速度为7 ～10 mg/（kg·min）[9]，以最大程度抑制脂肪酸氧化分解；部分学者认为补充中链甘油三酯有利于患儿病情的预防和恢复[14]；左卡尼汀对该病的疗效现存在争议，目前推荐剂量范围为30 ～150 mg/（kg·d）。对于有肝功能损害、心肌损害、心功能不全等并发症者，应积极予以对症治疗[2-3]。本例患儿低血糖发作时给予葡萄糖〔10 mg/（kg·min）〕及长期左卡尼汀〔100 mg/（kg·d）〕治疗，但其最终仍因肝功能衰竭死亡。这表明，即使进行积极的早期医疗干预，肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症仍然是一种致命的疾病。临床工作中如遇到存在不明原因或难以纠正的低血糖、喂养困难、肌肉无力、癫痫发作、心肌病等情况者，应考虑其患有肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症的可能，并尽早通过完善血串联质谱、尿有机酸检查及基因检测明确其病情，以最大限度地减小肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症造成的危害。