自拟温中健脾方治疗虚寒型胃食管反流病的疗效评价

杨芸峰，朱凌云

（1.上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心，上海 200030；2.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

胃食管反流病(GERD) 是以反流、胃灼热等为主要症状的临床常见消化道疾病[1]。据统计，GERD 在全球的发病率约为13.3%[2]，我国一般人群中GERD的发病率可达到10% ～30%[3]，且近年来呈逐年上升的趋势[4]。近年来，运用中医药治疗GERD 的相关研究逐渐得到了人们的关注和重视，中医药在改善GERD 患者的临床症状、提高其生活质量和减少其停药后症状复发方面体现出了一定的优势。本文对上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心及上海中医药大学附属市中医医院接诊的85 例虚寒型GERD 患者进行研究，旨在评价用自拟温中健脾方治疗虚寒型GERD 的临床疗效及停药后患者病情的复发率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入的病例均为2016 年8 月至2019 年6月期间上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心及上海中医药大学附属市中医医院接诊的门诊患者。所有病例的病情均符合GERD 的诊断标准[5]及虚寒证的辨证分型标准[6]。入组前1 个月内未进行过与本病相关的系统正规治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求。全部患者对治疗方案均知情，并已签署知情同意书。其中排除有食管及胃肠手术史者、合并严重并发症（如上消化道出血、胃溃疡）者、合并精神疾病及其他各种不能配合完成本研究者。将符合入选标准的85 例GERD 患者按随机数表法分为中药组（43例）和对照组（42 例）。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法

对两组患者均进行基础健康宣教，内容包括：睡眠时抬高床头15 ～20 cm，睡前3 h 不进食，避免进食高脂、过冷、过热及辛辣刺激的食物，戒烟酒，保持情志舒畅。让对照组患者服用奥美拉唑胶囊（常州第四制药厂生产），每次20 mg，每天2 次（早餐前半小时和睡前服用）。让中药组患者服用自拟温中健脾方（方剂组成是：鹅管石9 g、荜澄茄3 g、制半夏9 g、白茯苓9 g、党参6 g），每日1 剂（水煎取汁400 mL），分早晚两次温服（每次200 mL）。两组患者均治疗8周后评价疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 胃食管反流病问卷(GerdQ) 评分 采用GerdQ 评价两组患者治疗前后胃食管反流相关症状的变化情况。该问卷的分值范围为0 ～18 分，评分越高表示胃食管反流相关症状越严重。

1.3.2 GERD 症状群积分量表 参照《中国胃食管反流病共识意见》[7]中的相关标准拟定GERD 症状群积分量表。选择胃灼热、反酸、反食、胸骨后疼痛、咽喉不适、吞咽困难、嗳气、上腹胀、胃脘痛9 个症状，根据其发作持续的时间、严重程度及频率进行量化积分，分值与症状严重程度成正比。

1.3.3 食管胃镜疗效 参照《洛杉矶分级标准》[8]将两组患者的食管胃镜疗效分为痊愈、显效、有效和无效。痊愈：治疗后患者的食管胃镜显示食管黏膜正常；显效：治疗后患者食管黏膜病变的程度较治疗前好转2个等级或2 个等级以上；有效：治疗后患者食管黏膜病变的程度较治疗前好转1 个等级；无效：治疗后患者食管黏膜病变的程度无好转或更严重。总有效率=（总例数-无效例数）/ 总例数×100%。

1.3.4 胃食管反流病相关生活质量量表(GERDHRQL) 评分 治疗前后，根据胃食管反流病相关生活质量量表(GERD-HRQL)[9]，采用计分法评价两组患者的生活质量。该量表的分值范围为0 ～50 分，评分越高表示生活质量越差。

1.3.5 复发率观察 两组患者均在治疗8 周后停药，对其中服药有效者（有效定义：GerdQ 总评分＜8 分）进行24 周的随访，观察记录其停药后第2 周、第4 周、第8 周、第16 周、第24 周的病情复发情况。调查方式采取面对面调查或电话回访，由调查者按所需调查内容逐一询问患者，由患者回答，并由调查者逐一记录，最后统计得分。

1.3.6 GerdQ 疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中的相关标准判定两组患者的GerdQ 疗效。痊愈：治疗后患者的症状消失或基本消失，GerdQ 评分减少≥95% ；显效：治疗后患者的症状明显改善，GerdQ 评分减少≥70% 且＜95% ；有效：治疗后患者的症状有所好转，GerdQ 评分减少≥30%且＜70%；无效：治疗后患者的症状无明显改善或加重，GerdQ评分减少＜30%。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.4 复发诊断标准

治疗结束后，经治疗有效者的GERD 相关症状消失后又出现，且GerdQ 评分A+C 项≥2 分，诊断为病情复发[5]；受试者在随访时间节点前因症状复发而自行服用GERD 相关药物，亦可诊断为病情复发。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，符合正态分布且方差齐，采用两独立样本t检验；若不符合上述条件，采用秩和检验。等级资料用秩和检验。复发率采用Kaplan-Meier 法进行分析，不同组别之间的比较采用Log-rank 检验。设检验水准为0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者食管胃镜疗效的比较

治疗后，对照组患者的食管胃镜总有效率为61.90%(26/42)，中药组患者的食管胃镜总有效率为62.79%(27/43)，差 异 无 统 计 学 意 义(χ²=2.23，P=0.33)。详见表2。

表2 两组患者食管胃镜疗效的比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后食管胃镜评分的比较

治疗后，两组患者的食管胃镜评分与治疗前相比，差异有统计学意义(Z=-4.25、-4.17，P＜0.05)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后食管胃镜评分的比较[分，M(Q1，Q3)]

2.3 两组患者GerdQ 疗效的比较

治疗后，中药组患者和对照组患者的GerdQ 总有效率分别为95.35%、78.57%，组间比较差异有统计学意义(χ²=5.308，P=0.021)。详见表4。

表4 两组患者GerdQ 疗效的比较

2.4 两组患者治疗前后GerdQ 评分的比较

与同组治疗前比较，两组患者治疗后的GerdQ评分均较低，差异有统计学意义(P＜0.01)。中药组患者治疗后的GerdQ 评分低于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组患者治疗前后GerdQ 评分的比较（分，±s）

表5 两组患者治疗前后GerdQ 评分的比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t 值/U 值 P 值中药组(n=43)对照组(n=42) 12.50±1.60 12.30±1.61 3.70±2.13 21.11 ＜0.001 5.31±2.82 20 ＜0.001 t 值 0.568 2.974 P 值 0.572 0.004

2.5 两组患者治疗前后GERD 症状群各症状积分的比较

治疗后，对照组患者、中药组患者的胃灼热、反酸、胃脘痛、咽喉不适、嗳气症状的积分均较同组治疗前显著改善，差异有统计学意义（Z=-3.38、-3.79，-4.63、-5.00，-2.67、-3.34，-3.27、-3.65，-3.92、-4.15；P＜0.05）；与对照组患者相比，中药组患者咽喉不适症状、嗳气症状的积分均较低，差异有统计学意义（Z=-2.57、-5.12，P＜0.01）。详见表6。

表6 两组患者治疗前后GERD 症状群各症状积分的比较[分，M(Q1，Q3)]

续表

2.6 两组患者治疗前后GERD-HRQL 评分的比较

与同组治疗前比较，两组患者治疗后的GERDHRQL 评分均降低，差异有统计学意义(P＜0.01)。中药组患者治疗后的GERD-HRQL 评分低于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表7。

表7 两组患者治疗前后GERD-HRQL 评分的比较（分，±s）

表7 两组患者治疗前后GERD-HRQL 评分的比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t 值 P 值中药组(n=43) 37.35±7.15 17.21±4.47 16.67 ＜0.001对照组(n=42) 38.05±0.67 23.9±7.88 11.39 ＜0.001 t 值 -0.433 -4.802 P 值 0.666 ＜0.001

2.7 治疗后24 周内两组患者病情复发率的比较

中药组患者和对照组患者中治疗有效者分别有41 例和33 例。中药组患者和对照组患者中停药后2周内出现病情复发情况患者的例数分别为2 例、4 例；第2 周至第4 周内出现病情复发情况患者的例数分别为4 例和7 例；第4 周至第8 周内出现病情复发情况患者的例数分别为1 例和3 例；第8 周至第16 周内出现病情复发情况患者的例数分别为0 例和4 例；第16 周至第24 周内出现病情复发情况患者的例数分别为1 例和3 例。中药组患者和对照组患者治疗后24周内病情的总复发率分别为19.5%、63.6%，组间差异有统计学意义(χ²=12.863，P＜0.01)。详见表8。

表8 治疗后24 周内两组患者病情复发率的比较

2.8 治疗安全性评价

治疗期间，两组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

GERD 的临床症状可显著影响患者的生活质量[10]。目前，临床上主要是将质子泵抑制剂(PPI)作为治疗GERD 的一线用药[11]。但有研究发现，有60% ～80% 的GERD 患者在停用PPI 后会出现症状复发的情况[12]，而长期服药可引起诸多不良反应，甚至毒副作用[13-15]。调查显示，有40% 的患者认为PPI的疗效并不理想[16]。以往，临床上认为GERD 的中医证型多为热证[17-18]。近年来随着人们生活规律、饮食习惯及自然气候的改变，虚寒型GERD 屡见不鲜，但临床报道较少[19]。笔者导师朱凌云主任医师，师从国医大师张镜人教授二十余年，继承了张老的学术思想。他认为，虚寒型GERD 多是由素体脾胃阳虚，或久居寒湿之地，或长期贪凉、喜食生冷，或盲目久服清热解毒、养阴袪火类药食等多种“寒凉之因”所致。“虚”和“寒”是本病发生的根本原因，两者共患导致脾失健运，胃失和降，浊气上逆，津液、食物、痰浊随逆乱而上乘，浸淫食管以致发病。以“温阳下气，补中健脾”为治则的温中健脾方中的鹅管石、荜澄茄皆为性温热、功下气之品，可温胃散寒止痛，下气降浊止呕，又能暖胃制酸。《本草纲目》中说：“（荜澄茄）可暖脾胃，止呕吐哕逆”。《本草述钩元》中说：“荜澄茄……治阴逆下气塞，少类于吴萸，以温为补……。”鹅管石除有温下之用外，又善治胸膈痞满，且有“扩张食管”的作用，其药效在刘河间所著的《宣明论方》中即有记载。半夏、茯苓是叶天士《临证指南医案》中常用的药对[20]，半夏可温胃散寒、降逆止呕，茯苓可健脾渗湿，二者相互为用，可使脾能运化，与党参合用可增强温中健脾补中的作用。全方寓“降”“温”“补”之作用，温中与降逆并施，寓补益于降逆之中，对偏虚寒型患者的疗效尤佳。本方方小药精而力专，且全方以“治病求本”为旨，未选用海螵蛸、煅瓦楞子等所谓的“中药制酸剂”，与西医的治疗思路不同。本研究的结果显示，治疗后，对照组患者、中药组患者胃食管反流症状改善的总有效率分别是78.57%、95.35%，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的食管胃镜评分均较同组治疗前显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者胃灼热、反酸、胃脘痛、咽喉不适及嗳气症状的积分均较同组治疗前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；且中药组患者咽喉不适、嗳气症状积分的改善效果比对照组患者更显著，差异有统计学意义（P＜0.01）。中药组患者治疗后的GERD-HRQL 评分低于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.01)。中药组患者和对照组患者治疗后24 周内病情的总复发率分别为19.5%、63.6%，组间差异有统计学意义(P＜0.01)。可见，以温中健脾立法，以温、降、补为主线治疗虚寒型GERD 能够使患者的临床表现显著减轻，同时可降低其停药后病情的复发率，提高其生活质量。相比奥美拉唑胶囊的总体疗效来说具有明显的优势，尤其是对咽喉不适、嗳气症状的疗效更加明显。然而，相关的研究目前还处于初步的探索阶段。本研究发现，中药组患者停药后短期内病情的复发率相对较高。笔者认为，对于存在临床药物依赖的GERD 患者，可实践探索合理的中药降阶梯疗法，通过逐渐减少中药剂量或服药频次，形成“缓冲期”，直至患者能够平稳撤药。

综上所述，用自拟温中健脾方治疗虚寒型GERD可取得较为理想的疗效。此法值得在临床上推广应用。