糖尿病肾病中医证型及相关危险因素分析

吴 倩，黄 帅，杨静静

糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏并伴有或不伴胰岛素抵抗而引起高血糖的一种复杂的、慢性的代谢疾病。目前糖尿病已成为世界性的公共卫生问题，严重地影响了病人的经济情况及生活质量[1]。糖尿病肾病是临床上常见的一种糖尿病慢性并发症，其发病率近年来有上升趋势[2]。糖尿病肾病的发病机制尚未完全明确，相关研究[3]认为其与长期持续高血糖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、炎症因子、衰老等因素密切相关，主要治疗手段包括控制血糖及血压水平、改变饮食习惯、甚至替代疗法等，临床疗效有限[4-5]。目前中医药已广泛地应用于糖尿病肾病病人，临床疗效显著，可有效地改善病人的临床症状及预后[6-9]。多项研究[10-11]结果表明，高龄、男性、吸烟史、饮酒史、超重和肥胖等是糖尿病肾病的危险因素，与糖尿病肾病的发生、发展及预后相关。因此，明确糖尿病肾病的中医证候分布规律，精准辨证，及时规避不同危险因素对糖尿病肾病病人的中医证型分布特点的影响，以达到未病先防，既病防变的目的，对糖尿病肾病病人的发展与预后意义重大。本研究通过收集糖尿病肾病病人的病情资料，采用logistic回归分析探索糖尿病肾病主要的中医证型与不同危险因素的相关性，以期为糖尿病肾病病人的诊疗和预防提供思路与方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月我科门诊和住院部糖尿病肾病病人130例为研究对象。诊断标准参考杨霓芝[12]的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》和肾脏穿刺活检。纳入标准：符合上述诊断标准者；肾脏活检病理明确者；年龄18～85岁。排除标准：不符合上述诊断标准者；其他原因导致的肾病者；年龄>85岁或年龄<18岁者；资料不全或错误影响研究者；合并其他系统严重疾病者[13]。

1.2 中医辨证标准 糖尿病肾病中医辨证参考《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[11]。根据该标准将糖尿病肾病中医证型分为气阴两虚、脾肾阳虚、阴虚燥热、肝肾阴虚、脾肾气虚、瘀毒互结、阴阳两虚证。

1.3 资料收集 制定“糖尿病肾病中医证候调查表”，采集病人性别、年龄、身高、体质量、是否久坐、吸烟史、饮酒史、家族史等一般资料和望闻问切四诊信息。记录糖尿病肾病病人的中医证型、症状等。对临床上常见的糖尿病肾病病人中医证型进行危险因素分析。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 糖尿病肾病中医证型频次、频率分布 糖尿病肾病中医证侯分布以气阴两虚证(29.23%)、脾肾阳虚证(20.77%)、阴虚燥热证(16.92%)、肝肾阴虚证(13.85%)为主。各中医证型分布频率为：气阴两虚证>脾肾阳虚证>阴虚燥热证>肝肾阴虚证>脾肾气虚证(7.69%)>瘀毒互结证(6.92%)>阴阳两虚证(4.62%)。

2.2 糖尿病肾病中医证型分布危险因素的单因素分析 不同性别、是否久坐、有无家族史的糖尿病肾病病人中医证型分布差异均无统计学意义(P>0.05)，不同年龄、体质量指数(BMI)及有无吸烟史和饮酒史糖尿病肾病病人中医证型分布差异均有统计学意义(P<0.05)。18～59岁病人出现脾肾阳虚证较多，60～79岁病人出现气阴两虚证较多，>80岁病人出现阴虚燥热证较多；BMI≥24 kg/m2病人出现气阴两虚证较多，BMI<24 kg/m2病人出现阴虚燥热证较多；有吸烟史病人出现气阴两虚证较多，无吸烟史病人出现肝肾阴虚证较多；有饮酒史病人出现气阴两虚证较多，无饮酒史病人出现脾肾阳虚证较多(见表1)。

表1 糖尿病肾病中医证型分布危险因素的单因素分析[n；百分率(%)]

2.3 糖尿病肾病中医证型分布危险因素的logistic回归分析 选取单因素分析差异有统计学意义的变量(年龄、BMI、吸烟史、饮酒史)纳入logistic回归分析，变量赋值见表2。结果显示，糖尿病肾病病人BMI、吸烟史和饮酒史是气阴两虚证的危险性因素(P<0.05～P<0.01)，年龄、饮酒史是脾肾阳虚证的危险因素(P<0.01)，BMI是阴虚燥热证的危险因素(P<0.05)，吸烟史是肝肾阴虚证的危险因素(P<0.05)(见表3)。

表2 变量赋值

表3 糖尿病肾病中医证型分布危险因素的logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 糖尿病肾病中医证型以气阴两虚证为主 糖尿病肾病在中医病名中尚无明确记载，根据其病机和症状可归属于“消渴病”“水肿”“淋证”等范畴。中医认为该病是肾用失司、气血俱败、脉络瘀阻、湿浊瘀血、毒损肾络、消渴肾病乃成[14]。糖尿病肾病的主要临床表现为眼睑及肢体水肿、头晕、乏力、腰部酸痛、泡沫尿等，或伴有视物模糊、心悸、便秘或腹泻等，其病因多由于糖尿病的进一步发展出现微血管并发症，导致肾脏损伤。糖尿病肾病的病机主要为本虚标实，本虚主要以肺、脾、肾三脏亏虚为主，标实主要以瘀、热互结为主，治疗上主要是扶正为主，兼以祛邪。本研究结果发现，糖尿病肾病的中医证型分布为气阴两虚证29.23%、脾肾阳虚证20.77%、阴虚燥热证16.92%、肝肾阴虚证13.85%、脾肾气虚证7.69%、瘀毒互结证6.92%、阴阳两虚证4.62%，这与本病的病因病机及既往的研究[15-18]基本相符。糖尿病肾病中医证型以气阴两虚证为主，可能与糖尿病后期肺之通调水道、脾之运化水谷，肾主水等功能异常有关。气血生化乏源，津液运行障碍，气虚无力推动津液的输布，久治不愈，可导致阴液不足，进一步发展为阴虚津亏或阴虚火旺，火炼津液，加重津液之亏虚，形成恶性循环。糖尿病肾病临床上当以补肺、脾、肾三脏，兼以活血化瘀为治疗准则，与卢洪梅等[19-20]研究结果相符。

3.2 糖尿病肾病中医证型的危险因素 多项研究[21-23]发现，性别、年龄、家族史、高血脂、高血压、吸烟史、饮酒史、超重和肥胖等是糖尿病肾病的危险因素。本研究对糖尿病肾病主要中医证型与危险因素进行分析，结果显示，年龄、BMI、吸烟、饮酒史与中医证型的分布差异有统计学意义。为了探讨单一中医证型与不同危险因素的相关性，进一步logistic回归分析结果显示：(1)BMI、吸烟及饮酒史均为糖尿病肾病出现气阴两虚证的危险性因素。糖尿病肾病由消渴病发病而来，消渴以阴虚为本、燥热为标，二者互为因果，其中本虚即气阴两虚是病人发病的根本原因。多数医家[24-25]认可气阴两虚是早期糖尿病的最常见基本病机。《景岳全书》中提出“消渴病……皆膏粱肥甘之变”，提示肥胖是导致糖尿病的主要因素之一。烟毒、酒液均性热可灼伤阴液致逐渐亏少，阴虚则内生燥热，日久伤阴耗气，而致气阴两虚。(2)年龄、饮酒史是脾肾阳虚证的危险因素。消渴病阴虚燥热病程日久，阴伤气耗，阴阳互根互用，阴损及阳，则致阴阳俱虚。年老之人一般脾肾不足，随着年龄的增长，疾病的发展，正气渐耗，脏腑功能虚弱，气血阴阳衰退，故在糖尿病肾病中后期老年病人多发展至脾肾阳虚证。中医认为，酒为水谷发酵熏蒸而成，为水谷之液，性热而质湿。《本草衍义补遗》认为酒是“湿中发热近于相火”。常饮酒机体湿热之邪下注肾与膀胱，影响水液代谢，经久不愈，湿热郁结于肾，迁延日久阴损及阳可致肾阳虚衰不能温养脾阳从而导致脾肾阳虚证。(3)BMI是阴虚燥热证的危险因素。脾为生痰之源，体型肥胖之人大多饮食不节，脾胃运化失司，痰浊内盛，饮食积滞，郁久化热，热耗阴津，故易出现阴虚燥热之症。(4)吸烟是肝肾阴虚证的危险因素。清·顾松园《顾氏医案》云：“烟为辛热之魁,酒为湿热之最,凡姜椒芥蒜及一切辛辣热物,极能伤阴。”长期吸烟,销烁津液可致肺阴不足,通调水道功能失职,不能输布津液致肾阴不足。肾阴不足亦不能滋养肝阴，终致肝肾阴虚。

综上，糖尿病肾病中医证型以气阴两虚证、脾肾阳虚证、阴虚燥热证、肝肾阴虚证为主，并且与年龄、BMI、吸烟史、饮酒史危险因素存在一定的相关性。因此，临床中加强对以上危险因素的监测，更加精准的辨证论治及合理规避风险，有利于糖尿病肾病的预防和治疗。但由于本研究样本来源较单一，病例数有限，因此未来的临床研究应增加样本来源和扩大样本量，实现多中心、大样本、动态的临床研究，为中医药治疗糖尿病肾病治法方药的深入研究及临床应用，提供一定的参考。