昆明市中老年2型糖尿病患者不同中医证型骨密度的临床研究

陈岳祺 柳尧 颜洁 刘弘毅 马迪

【摘要】 目的 分析昆明市中老年2型糖尿病患者不同中醫证型骨密度的临床特点。

方法 选取2016年1月～2019年8月在云南省中医医院住院的593名2型糖尿病患者作为研究对象。根据辨证分型，将患者分为热盛伤津证、肝肾阴虚证、肝肾阴虚夹瘀证、气阴两虚证、气阴两虚夹瘀证、阴阳两虚证6个证候组，同时选择同期体检的健康中老年人85例作为对照组，比较7组血生化水平、骨密度和骨代谢生化指标，并对比骨质疏松和骨折发生率。

结果 糖尿病患者的血生化水平、骨密度和骨代谢生化指标较对照组均有不同程度异常，其中以阴阳两虚、肝肾阴虚夹瘀、气阴两虚夹瘀和肝肾阴虚组异常程度较大。骨质疏松、骨折发生的比例均为阴阳两虚组>肝肾阴虚夹瘀组>气阴两虚夹瘀组>肝肾阴虚组>气阴两虚组>热盛伤津组。

结论 肝肾阴虚、气阴两虚和阴阳两虚组分别为2型糖尿病的终末期，随着病程发展，患者骨质疏松及骨折的发生率逐渐增加，而合并肾虚及夹瘀的患者更容易发生骨质疏松及骨折。

【关键词】 中老年;2型糖尿病;骨密度;中医证型

中图分类号：R259   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.001

Clinical study on bone mineral density of different TCM syndromes in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Kunming

CHEN Yueqi， LIU Yao， YAN Jie， LIU Hongyi， MA Di▲

（Department of Endocrinology， Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine—The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， Yunnan， China）

【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics of bone mineral density of different TCM syndromes in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Kunming.

Methods From January 2016 to August 2019， 593 patients with type 2 diabetes in Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as research subjects. According to the syndrome differentiation， the patients were divided into the following 6 syndrome groups： consumption of fluid due to intense heat syndrome group， liver and kidney yin deficiency syndrome group， liver and kidney yin deficiency with blood stasis syndrome group， qi and yin deficiency syndrome group， qi and yin deficiency with blood stasis syndrome group， and yin and yang deficiency syndrome group. At the same time， 85 healthy middle-aged and elderly people who underwent physical examination during the same period were selected as the control group. And then， blood biochemical levels， bone densities， and bone metabolism biochemical indicators of the 7 groups were compared， and the incidence of osteoporosis and fractures was compared.

Results The blood biochemical levels， bone mineral densities and bone metabolic biochemical indexes of diabetic patients were abnormal to varying degrees while comparing with those of the control group. Among them， yin and yang deficiency syndrome group， liver and kidney yin deficiency with blood stasis syndrome group， qi and yin deficiency with blood stasis syndrome group， liver and kidney yin deficiency syndrome group had greater abnormal degree. The proportion of osteoporosis and fracture occurrence was all yin and yang deficiency syndrome group > liver and kidney yin deficiency with blood stasis syndrome group > qi and yin deficiency with blood stasis syndrome group > liver and kidney yin deficiency syndrome group > consumption of fluid due to intense heat syndrome group > qi and yin deficiency syndrome group.

Conclusion Liver and kidney yin deficiency syndrome group， qi and yin deficiency syndrome group， and yin and yang deficiency syndrome group are all at the end stage of type 2 diabetes mellitus. With the development of the disease course， the incidence of osteoporosis and fracture increases gradually， while patients with kidney deficiency and blood stasis are more likely to develop osteoporosis and fracture.

【Key words】 the middle-aged and elderly; type 2 diabetes mellitus; bone density; TCM syndromes

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）的患病率不断上升，生存率不断提高，易发生并发症和合并症[1]，其中骨骼系统的并发症可以增加骨折的风险[2]。众所周知，骨密度（bone mineral density， BMD）在T1DM患者中普遍降低，这也导致了骨质疏松及骨折风险增加[3]，而在T2DM患者中，骨密度是否降低仍存在争议。有动物实验研究报告示，高胰岛素血症可引起生长过程中横断骨的减少和成骨细胞生成的增加[4]，而中老年患者机体糖脂代谢以及蛋白质代谢异常，使骨量流失[5～6]，从而导致骨量和质量均下降。本研究主要是分析昆明市内中老年T2DM患者的不同中医证候类型骨密度变化的特点，以期为预防T2DM患者发生骨折等并发症提供中医证候参考及临床指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年1月～2019年8月在云南省中医医院（包括光华和滇池两个院区）593名T2DM患者作为研究对象。其中，男性337例，女性256例，男女之比1.32∶1，年龄45～96岁，平均（69.45±9.77）岁，病程0.5～30年，平均（5.37±3.89）年。同时选择同期在我院体检的健康中老年人85例作为对照组，男性49例，女性36例，男女之比1.36∶1，年龄45～95岁，平均（68.63±8.78）岁。疾病组与对照组的性别及年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

（1）纳入标准：①符合西医诊断标准者;②骨密度检查、调查问卷等资料完整者;③年龄在45周岁以上者;④常年在昆明生活20年以上者。（2）排除标准：①经确诊为1型糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病者;②有严重的心、肝、肾、脑等并发症，或合并有其他严重原发性疾病，精神病患者;③属于有原发性骨质疏松症、特发性者;④库欣综合征、卵巢切除、胃切除、肝肾疾病及长期卧床等导致骨量改变的疾病者;⑤常年服用皮质类固醇、激素、抗癫痫药、免疫抑制剂、雌激素、钙剂、维生素 D 等影响钙磷代谢的药物或其他各种影响骨代谢药物者;⑥合并感染、酮症等急性并发症者。

1.3 诊断标准

T2DM诊断标准参照1999 年世界卫生组织（WHO）和美国糖尿病协会（ADA）专家委员会制定的标准;中医辨证分型标准参照2011版《糖尿病中医防治指南》[7]并结合我科臨床辨证分为：热盛伤津证、肝肾阴虚证、肝肾阴虚夹瘀证、气阴两虚证、气阴两虚夹瘀证、阴阳两虚证6个证候。

1.4 骨密度测定

采用Prodigy型双能X线骨密度仪（美国GE公司）， 测定患者腰椎、全髋、股骨颈骨密度T值，其中腰椎骨密度T值进行L1～4正位Wards三角大粗隆骨密度测定，取平均值，参数用骨矿面密度表示（g/cm2）。

1.5 骨代谢标记物及检测方法

患者夜间空腹12小时以上，清晨采集空腹外周静脉血及二次晨尿，采用放射免疫法检测钙（calcium，Ca）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清骨钙素（bone glaprotein，BGP）、降钙素（calcitonin，CT）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。

1.6 骨折情况调查

调查患者确诊为糖尿病后是否发生过骨折，对照组询问近5年的骨折情况。

1.7 统计学方法

所有数据均被录入SPSS 26.0统计学分析软件。计量资料服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验（SNK法），计数资料以频数（n）和百分率（%）比较，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 T2DM中医辨证分型

593例T2DM患者中热盛伤津证52例（8.77%），肝肾阴虚证139例（23.44%），肝肾阴虚夹瘀证82例（13.83%），气阴两虚证164例（27.66%），气阴两虚夹瘀证83例（14.00%），阴阳两虚证73例（12.31%）。

2.2 不同组别血糖、糖化血红蛋白及血脂水平

7组比较，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯及总胆固醇差异均有统计学意义（P<0.05）。T2DM患者中，空腹血糖比较，阴阳两虚组>气阴两虚夹瘀组>肝肾阴虚夹瘀组>气阴两虚组>肝肾阴虚组>热盛伤津组;餐后2小时血糖比较，肝肾阴虚夹瘀组>阴阳两虚组>气阴两虚夹瘀组>肝肾阴虚组>气阴两虚组>热盛伤津组;糖化血红蛋白比较，阴阳两虚组>气阴两虚夹瘀组>肝肾阴虚夹瘀组>肝肾阴虚组>气阴两虚组>热盛伤津组;甘油三酯比较，热盛伤津组>气阴两虚夹瘀组>气阴两虚组>肝肾阴虚夹瘀组>肝肾阴虚组>阴阳两虚组;总胆固醇比较，气阴两虚夹瘀组>热盛伤津组>气阴两虚组>肝肾阴虚夹瘀组>肝肾阴虚组>阴阳两虚组。见表1。

2.3 不同组别骨密度比较

所有T2DM患者不同部位BMD均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。T2DM患者中，热盛伤津和气阴两虚两组的腰椎、全髋及股骨颈BMD较肝肾阴虚、肝肾阴虚夹瘀、气阴两虚、阴阳两虚四组高，差异均有统计学意义（P<0.05）;而热盛伤津、气阴两虚两组之间腰椎、全髋及股骨颈BMD比较均无统计学意义（P>0.05）;T2DM患者中，腰椎BMD比较，阴阳两虚组<肝肾阴虚夹瘀组=气阴两虚夹瘀组<肝肾阴虚组<气阴两虚组<热盛伤津组;全髋BMD比较，阴阳两虚组<肝肾阴虚夹瘀组<气阴两虚夹瘀组<肝肾阴虚组<气阴两虚组<热盛伤津组;股骨颈BMD比较，阴阳两虚组<气阴两虚夹瘀组<肝肾阴虚夹瘀组<肝肾阴虚组<气阴两虚组<热盛伤津组。见表2。

2.4 不同组别骨代谢生化指标比较

T2DM患者的骨代谢生化指标较对照组均有异常表现，差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病患者中，PTH比较，阴阳两虚组>气阴两虚夹瘀组>肝肾阴虚夹瘀组>气阴两虚组>肝肾阴虚组>热盛伤津组;CT比较，气阴两虚夹瘀组<肝肾阴虚夹瘀组<阴阳两虚组<肝肾阴虚组<气阴两虚组<热盛伤津组;BGP比较，肝肾阴虚夹瘀组<阴阳两虚组<气阴两虚夹瘀组<肝肾阴虚组<气阴两虚组<热盛伤津组;Ca比较，气阴两虚夹瘀组<肝肾阴虚夹瘀组<热盛伤津组<肝肾阴虚组=气阴两虚组<阴阳两虚组;ALP比较，肝肾阴虚夹瘀组>气阴两虚夹瘀组>阴阳两虚组>肝肾阴虚组>气阴两虚组>热盛伤津组。见表3。

2.5 不同组别骨质疏松及骨折情况

593例T2DM患者中，存在骨质疏松的患者共187例（31.53%），对照组骨质疏松共11例（12.94%），糖尿病患者骨质疏松发生比例明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.431，P<0.01）;T2DM患者自确诊糖尿病后，发生骨折共114例（19.22%），对照组近5年发生骨折共3例（3.53%）;T2DM患者骨折发生比例明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.825，P<0.01）。T2DM患者中，骨质疏松、骨折发生比例均为阴阳两虚组>肝肾阴虚夹瘀组>气阴两虚夹瘀组>肝肾阴虚组>气阴两虚组>热盛伤津组。见表4。

3 讨  论

T2DM属于祖国医学的“消渴”“消瘅”范畴，其病机为阴津亏损[8]，初期燥热偏盛，即热盛伤津证多见，由于阴虚为本，随着疾病发展，阴虚可导致气虚，则气阴两虚多见[9]，病位在肾，与肺、胃均相关，中末期见肝肾阴虚，末期阴损及阳，导致阴阳两虚。在疾病发生发展中，当出现肝肾阴虚时，由于肝藏血，血又由肾水所化生，肾阳所化之气藏于血中，当肝肾阴虚或气阴两虚时，血中温阳之气衰少，即高血糖状态加重炎症反应，引起血管内皮损伤等[10]，而呈现瘀血状态，便出现肝肾阴虚夹瘀证及气阴两虚夹瘀证。因此糖尿病早期主要见热盛伤津证，病程中逐渐发展为肝肾阴虚证和气阴两虚证，再往后发展为夹瘀之证[11]，病程末期则主要为阴阳两虚证。

本研究中，所有证型的T2DM患者，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均高于对照组，而各个部位的BMD较对照组均有不同程度降低，证实糖尿病患者由于血糖控制不佳，更容易出现骨密度降低，导致骨质疏松，与谢冰秀等[12]的研究结果一致。T2DM患者骨代谢生化指标较对照组均受到不同程度影响，证实发生糖尿病后，骨代谢发生异常，骨质逐渐遭到破坏，张延英等[13]在研究老年糖尿病患者骨质疏松性骨折患者的生化指标时，也证实了这一点。在PTH、CT、BGP和ALP比较中，均以阴阳两虚组、气阴两虚夹瘀组、肝肾阴虚夹瘀组和肝肾阴虚较对照组变化大。Ca的比较中，反而阴阳两虚组、肝肾阴虚组、气阴两虚组高于热盛伤津组，与施赛婷等[14]的相关研究提示气阴两虚证患者25- 羟基维生素D值最大的观点存在差异，考虑患者在糖尿病病程中，钙离子逐渐丢失，但到后期，患者对骨质疏松症有一定的了解后，长期进行口服钙剂的补充，导致阴阳两虚组的患者Ca较其他组均高。

骨质疏松及骨折的发生比例均为阴阳两虚组>肝肾阴虚夹瘀组>气阴两虚夹瘀组>肝肾阴虚组>气阴两虚组>热盛伤津组，两者的发生比例基本遵循血糖、糖化血红蛋白、骨密度及骨代谢生化指标的异常程度，即异常越大，骨质疏松及骨折发生率越高，与蔡佳瑶等[15]的研究结果类似。但与甘油三酯和总胆固醇的异常情况并无明显相关性，考虑跟T2DM患者的发生原因相关，即患者存在胰岛素抵抗，至疾病中晚期，胰岛素抵抗进一步加重，血糖控制不佳，但患者在长期与病魔的抗争中，身体脂肪逐渐消耗，加上患者长期的饮食控制，导致甘油三酯和总胆固醇并不随T2DM的发展而进一步增高。本研究也提示，甘油三酯和总胆固醇并不与骨质疏松及骨折发生率呈正相关。

另外，肝肾阴虚证与气阴两虚证同为T2DM的中期，但肝肾阴虚证患者骨质疏松及骨折发生率均高于气阴两虚证患者，考虑肾与骨的关系相关，肾主骨生髓，肾虚可致骨痿[16]。肾精亏损，骨髓和血生化无源，骨失髓血之充养，骨骼脆弱无力，则引起骨折等症，骨质疏松的主要病机，肾虚为本是普遍认识[17]。

本研究还发现，肝肾阴虚夹瘀和气阴两虚夹瘀这两组夹瘀证候的患者较单纯肝肾阴虚和气阴两虚组的患者发生骨质疏松及骨折的概率更高。中医指出“不通則痛，不荣则痛”，瘀血不去，新血不生，病程延长，使瘀中夹虚，进一步加重骨痿[18]，则出现痛症，当腰膝关节出现骨痛症状时，提示局部关节已经存在骨质疏松或骨折现象。一些学者认为糖尿病骨质疏松症为虚实夹杂之证，以阴为虚，血瘀为实，故在对其治疗中，补虚的同时兼顾逐瘀通络，经过逐瘀通络治疗后，患者症状可缓解[19]，间接表明T2DM骨质疏松症发生跟瘀血阻络有关。

综上所述，T2DM从早期到末期可以分为热盛伤津证、肝肾阴虚证、肝肾阴虚夹瘀证、气阴两虚证、气阴两虚夹瘀证、阴阳两虚证6个证候，随着病程的发展，患者骨质疏松及骨折的发生率逐渐增加，而肾虚及夹瘀更易发生骨质疏松及骨折，对于高危证型的患者，临床医师可给予补肾通络等治疗[20]，以减少骨质疏松及骨折的发生。

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（收稿日期：2021-05-07 修回日期：2021-09-23）

（编辑：梁明佩）