关节镜下完全清理钙化灶术对肩袖钙化性肌腱炎病人术后ASES、VAS及Constant-Murley评分的影响

迟立平，王 芳，魏海强

肩袖钙化性肌腱炎是钙盐沉淀于肩关节的肩袖肌腱所引发的病理改变，多发于女性运动人群[1-3]。目前，肩袖钙化性肌腱炎的病因尚不明确，石洋等[4]等认为，此症可能与肱骨大结节止点近侧1 cm范围内的肌腱血流灌注不足密切相关。对肩袖钙化性肌腱炎的治疗，传统上以非甾体药物、理疗及局部封闭等保守治疗为主，保守疗法无明显改善才考虑手术治疗，关节镜手术因损伤小、并发症少而得到了广泛应用[5-7]。但是，临床对肩袖钙化性肌腱炎常用的关节镜下完全清理钙化灶术和部分清理钙化灶术的效果争议比较大，陶海兵等[8]等认为关节镜下完全清理钙化灶术的临床疗效显著、病人满意度高，而张旭腾等[9]则认为完全清理钙化灶术容易导致肩袖完全或部分撕裂，造成医源性损伤，并增加病人住院时间和费用，得不偿失。本研究回顾性分析肩袖钙化性肌腱炎病人的临床资料，探讨关节镜下完全清理钙化灶术对肩袖钙化性肌腱炎病人术后美国肩肘协会评分系统(American shoulder and elbow scoring system，ASES)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及肩关节功能Constant-Murley评分的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2017年1月至2019年6月收治的63例肩袖钙化性肌腱炎病人的临床资料，其中男24例，女39例；年龄41～77岁；病变部位：左肩23例，右肩40例；病程1～26个月。行关节镜下完全清理钙化灶术者31例作为观察组，行关节镜下部分清理钙化灶术者32例作为对照组。2组性别、年龄、病变部位、病程差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。纳入标准：(1)常伴有肩部过多活动或受到创伤引起；(2)疼痛常进行性加重,可放射至三角肌止点,肩胛骨下角、颈部或枕部；(3)有时候起病突然，呈暴发性，惧怕肩关节任何方向活动，肱骨大结节处可有明显的红、肿、热、痛，轻按有明显的局限性压痛；(4)常在夜间疼痛加重，不能入眠；(5)影像学检查证实了钙化灶的存在；(6)保守治疗>3个月无效；(7)术后随访时间≥12个月。排除标准：(1)合并明显肩周炎症状者；(2)存在肩袖损伤者；(3)肩关节存在明确外伤史者；(4)临床资料不全者。

表1 2组一般临床资料比较[n；百分率(%)]

1.2 方法 观察组：病人取健侧卧位，行全麻，做好肩峰、喙突、锁骨远端及肩胛冈等肩关节骨性标志标记。术区皮肤常规消毒，铺单，准备好关节镜相关器械、导水管、导水线。以适度手法松解肩关节，常规后路置入关节镜，并于置镜处以腰穿针向关节腔内注入25 mL 0.9%氯化钠溶液，以扩张关节腔。以直钳穿刺入关节腔，然后改用钝头穿刺锥入关节腔，开启水管扩充关节，并以关节镜进行腔内探查，即见肩袖间隙滑膜明显增生、充血，肱骨头软骨表面缺损，以及二头肌腱长头腱和肩胛下肌腱等结构完好，盂唇完整。肩峰下间隙经关节镜探查，即见肩峰下间隙内滑膜明显增生、充血及水肿。穿刺针外侧和前外侧入路，置入射频电刀和刨刀进行肩峰下滑膜清理，并行肩峰成形术。进一步探查冈上肌腱上的钙化灶，打开腱膜经充分挤压后可见牙膏状组织大量溢出，使用刨刀对钙化灶进一步清理后见钙化灶浸入冈上肌组织，充分清理后以射频电刀止血。然后以探针继续探查有无钙化灶，直至完全清理干净钙化灶。如间隙滑囊层附着钙化灶，则清理相应滑膜。待钙化灶完全清理后，冈上肌腱撕裂深度>6 mm，造成Ellman Ⅲ级肩袖损伤，则使用单排技术置入带线锚钉缝合撕裂肩袖表面，止血后冲洗术区，全层缝合切口，包扎后以外展支具固定。对照组：手术方法与观察组相同，由同一组大夫完成，只是对部分钙化灶行有限清理，以避免造成冈上肌腱深度撕裂和肩袖Ellman Ⅲ损伤。术后所有病人均常规给予消肿、止痛药物，在医护人员指导下行肩关节功能锻炼，并于术后1、2、6、12个月进行复查、随访。

1.3 观察指标及评价标准 (1)记录2组病人手术时间、住院时间、主动最大活动度时间和被动最大活动度时间。(2)于术前及术后1、2、6、12个月采用ASES百分制系统，采用基于病人的主观评分，包括疼痛(50%)和生活功能(50%)两部分，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。病人自己评估部分有疼痛、稳定性和日常活动；医生评估部分有活动度、体征、力量测试和稳定性。生活功能量表包括10个日常生活中的活动项目，如穿衣服、梳头、如厕等。(3)Constant-Murley评分量表评价病人肩关节功能，其中疼痛程度15分、日常生活20分、肩关节活动度40分、肌力25分，总分100分，疼痛程度和日常生活部分由病人根据实际情况自行填写，肩关节活动度和肌力部分由医师评估后填写，分数越高表示肩关节功能越差。除肩关节活动度评定中的外旋项目评定采用累计积分外，其余项目均采用单个计分。采用VAS量表评价其疼痛情况[10]，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组手术时间、住院时间、主动最大活动度时间及被动最大活动度时间比较 观察组住院时间、主动最大活动度时间及被动最大活动度时间均明显长于对照组(P<0.01)，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 2组手术时间、住院时间、主动最大活动度时间与被动最大活动度时间比较

2.2 2组ASES评分比较 2组术后1、2、6、12个月的ASES评分均高于术前(P<0.05)，且观察组术后1、2个月ASES评分均明显低于对照组(P<0.01)，但2组术后6、12个月ASES评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组ASES评分比较分 )

2.3 2组VAS评分比较 2组术后1、2、6、12个月的VAS评分均低于术前(P<0.05)，且观察组术后1、2、6个月VAS评分均明显高于对照组(P<0.01)，但2组术后12个月VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组VAS评分比较分)

2.4 2组Constant-Murley评分比较 2组术后1、2、6、12个月的Constant-Murley评分均高于术前(P<0.05)，且观察组术后1、2个月Constant-Murley评分均明显低于对照组(P<0.01)，但2组术后6、12个月Constant-Murley评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 2组Constant-Murley评分比较分)

3 讨论

肩袖钙化性肌腱炎前期一般活动受限及疼痛症状大多不明显，随着钙化灶增多并浸入肩袖表面滑膜组织而引发局部滑膜炎症，症状才日趋明显，临床可分为钙化前期、钙化期和再吸收期[11-12]。目前，对保守治疗无效的病人，行肩袖关节镜手术已成临床共识。但手术方式选择仍然存在巨大争议，主要有两点：一是钙化灶是否需要完全清理；二是是否修复钙化灶清理后肩袖损伤[13-14]。一方面，GRAHAM等[15]认为，部分清理钙化灶术后会残留钙化灶，不仅导致病人肩关节活动受限及疼痛症状持续存在，影响病人生活质量，而且也会降低病人满意度。张凯瑞等[16]也认为，肩袖钙化性肌腱炎的手术治疗效果与冈上肌腱组织中钙化灶的清理程度有密切关系，钙化灶清理得越彻底，术后恢复效果越佳。另一方面，完全清理钙化灶术会导致肩袖发生完全撕裂或部分撕裂，不仅会加重肩袖损伤程度而造成医源性损伤，而且会影响病人恢复而延长住院时间，增加治疗费用。因此，VOPAT等[17]认为，因完全清理钙化灶导致医源性损伤是影响肩袖钙化性肌腱炎病人术后恢复的重要危险因素，因此在术中要尽量充分保护肩袖，避免不必要的手术创伤，以改善病人预后。关节镜下肩袖损伤修补术是一种微创手术，它具有安全性好、出血少、对组织损伤小、并发症少、恢复快和术后痛苦少等优点。关节镜下修补可以获得更好的手术视野，可以从前后外侧等各个方向良好的观察病变区域。同时，关节镜下手术具有良好保护三角肌并避免术中对三角肌进行的分离，可以使腱-肌肉单元得到充分的松解，可以同时进行肩峰下减压以及发现及评估盂肱关节内部可能合并存在的肱二头肌长头腱损伤，肩袖的深层撕裂以及肩胛下肌的损伤等优势。

本研究发现，采用完全清理钙化灶术的病人，其住院时间、主动及被动最大活动度时间明显长于采用部分清理钙化灶术的病人；2组术后1、2、6、12个月的ASES评分和Constant-Murley评分均高于术前，VAS评分均低于术前，且观察组术后1、2个月ASES评分和Constant-Murley评分均明显低于对照组，VAS评分均明显高于对照组；而随访12个月的疗效二者并无显著差异，提示二者远期疗效基本相当。这可能与肩袖钙化性肌腱炎本身的自限性有关，钙化灶本身吸收较好[18]。保守治疗的基本依据也正是基于钙化灶的自我吸收，只有约10%的病人因保守治疗无效才选择关节镜手术治疗，其不仅可以快速直达病灶、探查病灶、清除病灶而避免损伤周围组织及肌腱[19-20]。但二者如何选择，只能根据临床过程中病人的实际情况，诸如耐受疼痛能力、年龄及个人意愿等情况灵活选择，才能获得病人满意的疗效。

综上，关节镜下完全清理钙化灶术应用于肩袖钙化性肌腱炎，对病人术后远期ASES、VAS及Constant-Murley评分的改善效果与关节镜下部分清理钙化灶术相当，但近期效果弱于关节镜下部分清理钙化灶术，临床可根据病人具体情况灵活选择术式。但是，本研究样本量较小，需要进一步的大样本、多中心的研究加以验证。