健脾化湿方对慢性分泌性中耳炎患者鼓膜置管术后咽鼓管功能的影响*

贺于娟，孙麦青，叶放蕾

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002； 3.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450003

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是临床常见病之一，是以传导性耳聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]。耳部症状持续超过8周或反复发作超过3个月无明显缓解，甚至加重者，即认为是慢性分泌性中耳炎(chronic secretory otitis media，CSOM)[2]。本病发生的主要原因是咽鼓管功能障碍。临床症状常表现为耳内闷胀不适较重、听力减退，甚至导致睡眠质量降低、情绪不良等问题，影响患者生活质量。鼓膜置管术治疗本病是目前公认最为有效的方式[3]。但对CSOM患者来说，进行鼓膜置管术并不能代表治疗结束，从整体上提高患者机体免疫力和抵抗力也是治疗和预防复发的关键。本病多因脾虚，运化失职，湿浊蕴结耳窍而为病。痰湿的生成多与脾脏相关，人体水饮的正常分布可以通过脾的转运功能来保证。因此，配合使用健脾化湿方治疗，既能化湿浊以通耳窍，抑制中耳炎症产物的渗出；又能健脾益气，提高患者免疫力，促进中耳机能的修复，改善咽鼓管功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年10月至2022年5月在河南中医药大学第二附属医院就诊的CSOM患者70例，根据随机数字表法随机分为观察组和对照组各35例。观察组男21例，女14例；年龄(40.97±10.60)岁；左耳16例，右耳为19例。对照组男19例，女16例；年龄(39.89±10.89)岁；左耳18例，右耳17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准诊断标准的制定参考2016版《临床实践指南：分泌性中耳炎》[4]以及《耳鼻咽喉头颈外科学》[5]关于SOM的部分制定。①病史：病程8周以上，可伴有外感病史。②临床症状：以耳内闷胀、闭塞不适为主；听力下降；可出现间歇性耳鸣。③专科检查：耳内镜下发现患耳鼓膜完整、浑浊，外膨或内陷，为黄色或琥珀色，透过鼓膜可见气泡或液平面。④耳功能检查：纯音听力阈值测定：有听力损失(传导性或混合性)；声导抗检查：平坦型B型(SOM典型曲线)；负压型C型(伴咽鼓管功能障碍)。⑤影像学检查：颞骨CT扫描发现鼓室内出现低密度影，乳突气房内可见积液，并排除其他疾病可能。

1.2.2 中医诊断标准参考《中医耳鼻咽喉科学》[6]以及《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[7]中关于耳胀病脾虚湿困证的内容制定。①主症：耳内持续闷胀不适，听力下降，可伴有耳痛、耳鸣。②兼症：倦怠乏力，胸闷纳呆，面色不华，便溏等。③舌脉：舌质淡红，苔白腻，舌体胖大或为齿痕舌，脉细滑或细缓。

1.3 病例纳入标准(自拟)①所有符合CSOM的中西医诊断标准；②均为单耳患病的成人患者；③有较好的依从性并知情同意。

1.4 病例排除标准(自拟)①患有鼻咽部的其他疾病(如鼻咽癌等)；②合并其他先天性疾病者；③患有痴呆、精神病不能配合者或其他重大疾病者，如肿瘤、重症高血压或心衰、肾衰等脏器疾病障碍；④有妊娠意向或处于妊娠期及哺乳期的妇女；⑤对本研究所用药物过敏者；⑥在研究过程中失访者。

1.5 治疗方法对照组：给予鼓膜切开置管术，术后常规静脉滴注3 d抗生素进行预防性治疗。术后定期进行复诊，并及时清理耳道异物，保持通气管的洁净、畅通。观察组：在对照组治疗基础上给予口服健脾化湿方加减治疗，方药组成：党参12 g，炒白术15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，薏苡仁10 g，石菖蒲 10 g，桂枝12 g，陈皮12 g，砂仁(后下)6 g，桔梗 10 g，炙甘草6 g。以上全部中药材均由河南中医药大学第二附属医院中药房提供，并由制剂室煎制，每日1剂，早晚各温服200 mL，共服药4周。

1.6 观察指标

1.6.1 咽鼓管功能障碍问卷-7(eustachian tube dysfunction questionnaire-7，ETDQ-7)评分最早由Mccoul等[8]提出，目前是对成人咽鼓管功能进行临床评估可靠而有效的工具[9]。将能反映咽鼓管功能的症状转化为7个相关问题，每个问题分为7级，分值从低到高代表症状由轻至重。

1.6.2 咽鼓管功能评分(eustachian tube score，ETS)采用Thorsten Ockermann(2010)方法[10-11]，计算患者咽鼓管功能评分和Valsalva 及Click评分之和，将ET功能满分定为10分，若各项得分之和低于5分则提示ET开放受限。

检测并记录两组患者分别在首诊及术后1个月、3个月、6个月、9个月随访时ETDQ-7评分、ETS评分以及有效情况等各项指标。

1.7 临床疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[12]及《中医内科病证诊断疗效标准》[13]拟定评定标准。治愈：患者临床症状全部消失，听力基本正常，咽鼓管通畅；显效：患者耳部及全身症状基本消失，听力明显改善，且咽鼓管功能恢复；好转：患者耳闷及听力等有所缓解，患者听力有所恢复，咽鼓管功能有所改善；无效：患者耳闷、耳痛等症状均无改善，听力情况及咽鼓管功能较前均无改善。

有效率=(治愈+显效+好转)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者不同时间ETDQ-7评分比较治疗后，两组患者均得到显著改善，且观察组改善情况优于对照组。经重复测量方差分析，时间效应：F=238.791，P=0.000，说明两组患者评分各时间点的变化不同；时间*组别效应：F=6.548，P=0.000，说明随着时间的变化，两组患者评分有交互效应，变化趋势不同。组内比较：与术前比较，观察组术后1个月、3个月、6个月、9个月的ETDQ-7评分均显著降低(P<0.01)；组间比较：观察组术后1个月、3个月、6个月、9个月ETDQ-7评分低于同期对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间ETDQ-7评分比较

2.2 两组患者不同时间ETS比较治疗后，两组患者术后1个月、3个月、6个月、9个月时的ETS均显著升高(P<0.05)，观察组术后1个月、3个月、6个月、9个月时的ETS均显著高于同期对照组，见表2。

表2 两组患者不同时间ETS比较

2.3 两组患者临床疗效比较两组有效率经χ2检验，差异无统计学意义(χ2=3.621，P=0.057)；两组有效情况经秩和检验，差异有统计学意义(Z=-2.479，P=0.013)，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

目前，咽鼓管功能障碍为临床公认的SOM重要发病机制之一[14]。《素问·玉机真藏论》言：“脾为孤藏……其不及则令九窍不通。”脾气主升，可输人体之清阳以达上窍，同时主司运化之职，若脾气健运，则水饮得以运化，人体水液代谢才能正常运输，全身得以濡养，痰湿之邪无处可生。若平素思虑劳倦，饮食不节，或病久痰湿困脾，则脾气不能运化，致不能升清，痰湿凝聚困阻耳窍而致SOM。《柳宝诒医案》有相关记载，认为CSOM是由于“痰气阻塞清窍”，说明耳胀与湿浊痰饮蕴结于耳窍所致。《医宗必读》言：“治痰不理脾胃，非其治也。”

本研究发现，健脾化湿方配合鼓膜置管术治疗CSOM能显著降低ETDQ-7评分，说明健脾化湿方能够使CSOM患者咽鼓管功能得到有效改善；从ETS评分结果来看，两组治疗后ETS评分高于手术前，且术后1个月、3个月、6个月、9个月观察组ETS评分均高于同期对照组，说明健脾化湿方在改善CSOM咽鼓管功能方面具有一定优势。两组CSOM患者的临床有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组治疗CSOM均有效；而两组患者有效情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明健脾化湿能够提高CSOM的治疗优势。

患者咽鼓管功能出现障碍时，极易导致CSOM的发生。手术对耳内积液的引流有独到之处，然而对于导致本病的病理因素却不能从根本上得以消除。在进行鼓膜置管术后，留置管一般需留置6个月以上，常在术后6～18个月进行取管，患者留管时间越短，则引起感染的风险就越小。因此，加快患者干耳速度，能够缩短留管时间。通过改善患者咽鼓管功能，可有效提高本病的疗效。方中黄芪可利水消肿，缓解咽鼓管堵塞的症状；陈皮与砂仁均有行气的功效；桔梗又可配砂仁调畅气机；白术燥湿利水，化浊消肿；茯苓可利水消肿；薏苡仁可利水渗湿，排脓散结，有燥湿、化湿、渗湿之功，可加快患者耳内积液的代谢。诸药合用，可明显缓解患者咽鼓管堵塞症状。通过调畅患者整体气机，可消除局部水肿，减轻咽鼓管不适症状，提高咽鼓管的清洁、引流功能。

现代药理学表明，党参可通过增强巨噬细胞吞噬能力，诱导肿瘤坏死因子α、IL-6分泌等，促进抗炎活性，起到调节免疫反应的目的[15]。白术入脾经、胃经，具有益气健脾之功，擅燥湿利水以除湿邪，有“补气健脾第一要药”之称，白术多糖可作用于免疫系统的各个环节，能通过激发免疫细胞的增殖影响免疫系统[16]。此外，白术内酯Ⅲ能通过抑制 NF-κB 和MAPK信号通路相关的肿瘤坏死因子α和IL-6 的释放抑制炎症反应的发生。黄芪补气健脾，可改善患者便溏、乏力等脾虚证候，又可利尿、排脓，可促使中耳积液的排泄。黄芪多糖可诱导CD4+T细胞产生白细胞介素-4等炎症因子发挥免疫作用，黄芪甲苷可以通过抑制Treg细胞的活性、增强T淋巴细胞的活性，提高免疫力[17]。茯苓、薏苡仁具有健脾宁心、利水渗湿之效。茯苓素可以通过拮抗醛固酮的活性，使尿中Na+/K+的水平增加，发挥利尿作用，促使水湿排出体外[18]。薏苡仁具有抗菌和提高免疫细胞活性的作用[19]。孙贝贝等[20]发现，薏苡仁能够改善小鼠纳呆、皮毛干枯、倦卧懒动等症状。茯苓健脾利水，还能提高免疫因子水平，有较好的抗炎作用[21]。砂仁化湿、行气、温中，具有良好的镇痛抗炎作用，能够通过调节大鼠PCNA、p53、CyclinD1蛋白和mRNA表达降低炎症反应[22]。桔梗能与砂仁相配，共同发挥调畅气机的作用，还可作为舟楫，载药上行，并明显抑制患有支气管哮喘模型豚鼠体内氧自由基的生成与释放，间接使小鼠体内的辅助性T细胞(Th1/Th2)达到平衡状态[23]。石菖蒲有化湿醒脾、开窍聪耳之功，石菖蒲挥发油中细辛醚可通过激活小胶质细胞中的JNK/MAPK，抑制促炎介质的产生，从而降低炎症因子水平发挥抗炎作用[24]。炙甘草有健脾益气之功，又兼调和诸药之功，甘草素可抑制白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子α等炎症因子的释放，这可能与甘草素能够激活雌激素受体从而减少神经炎症相关[25]。桂枝归心、肺、膀胱经，可通阳化气，以此温扶脾阳，以助运水，桂枝挥发油对炎症有显著的拮抗作用，可通过影响炎症介质的生成发挥抗炎作用[26]。此外，桂枝具有利尿和增加血管流量的作用[27]。以上说明，健脾化湿方能通过抑制炎症的作用，促进耳窍积液的排出。

综上，健脾化湿方可显著改善患者咽鼓管功能，提高患者生活质量。