实脾饮合肾气丸治疗慢性肾功能衰竭

史振红，周红妮，崔东

运城市中医医院，山西 运城 044000

肾功能衰竭是肾功能持续损伤引起的内分泌、代谢、排泄功能紊乱，可引起水电解质和内环境紊乱，随着病情进展可逐渐发展为尿毒症，危及患者生命安全[1-2]。西医治疗肾功能衰竭以血液透析、控制血压、调整血脂血糖、改善贫血、纠正酸碱平衡和电解质紊乱等对症支持治疗为主，在一定程度上延缓了肾功能衰竭进程，但是效果有限。中医对肾功能衰竭有独特的认识和治疗方法，中西医结合已成为肾功能衰竭治疗的主要趋势[3-4]。脾肾阳虚是肾功能衰竭的常见证候，脾肾亏虚导致的湿浊瘀毒蓄积于体内是该病发病的关键[5-6]，治疗应以补益脾肾为主，辅以活血化瘀、利湿祛浊之法。实脾饮出自《重订严氏济生方》，具有温阳健脾、行气利水的功效，可治疗脾阳不足、水湿内停、腹泻便溏、尿少浮肿等症[7-8]。肾气丸出自《金匮要略》，又名“金匮肾气丸”，具有补肾助阳、补益肾气的作用，主要用于肾功能不全的治疗[9-10]。实脾饮合肾气丸可兼补脾肾，能更有效地改善肾功能，是治疗晚期肾病的常用方剂[11]。本研究拟探讨实脾饮合肾气丸治疗肾功能衰竭的疗效，分析其对免疫功能的影响，为探索中医药治疗肾功能衰竭提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 样本量计算根据公式估算样本量，两组样本含量至少134例，考虑失访率不超过20%，两组至少需要161例，最终定为162例。

δ=治疗组与对照组有效率的差值，P=(治疗组有效率+对照组有效率)/2

P=(0.78+0.95)/2=0.87，δ=0.95-0.78=0.17，查表μ 0.05=1.644 9(单侧)，μ 0.1=1.281 6(单侧)

1.2 一般资料选择2018年1月至2020年1月运城市中医医院门诊接诊的162例肾功能衰竭患者，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各81例。观察组男46例，女35例；年龄49～68(55.12±9.42)岁；病程5～13(9.15±3.65)年；原发病：慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病35例，糖尿病肾病27例；慢性肾脏病分期[12]：Ⅲ期35例，Ⅳ期37例，Ⅴ期9例。对照组男48例，女33例；年龄45～69(56.02±8.79)岁；病程5～15(9.46±3.79)年；原发病：慢性肾小球肾炎21例，高血压肾病33例，糖尿病肾病27例；慢性肾脏病分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期36例，Ⅴ期13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家属均知情同意。

1.3 病例纳入与排除标准纳入标准：①符合《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》中慢性肾功能衰竭诊断标准[13]。②符合《中医临床诊疗术语疾病部分》中中医诊断标准[14]，中医证型为脾肾阳虚证，主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软；次症：腰部冷痛，脘腹胀满，夜尿清长，大便溏，舌淡有齿痕，脉沉弱[15]。③年龄18～70周岁，服药依从性良好。排除标准(自拟)：①急性肾损伤导致的肾衰竭；②合并免疫性疾病患者；③入组前1个月接受中药或西药治疗者；④同时参与其他课题组研究者。

1.4 治疗方法对照组：给予控制血压、血糖，纠正贫血，水电解质紊乱，酸碱平衡。避免过度劳累，预防感冒、低盐饮食，优质低蛋白饮食，连续治疗3个月。观察组：在对照组治疗基础上给予实脾饮合肾气丸治疗，方药组成：附子10 g，干姜10 g，肉桂3 g，生白术15 g，茯苓30 g，熟地黄20 g，山药20 g，山茱萸15 g，牛膝15 g，车前子20 g，泽泻15 g，炙甘草 6 g，大黄6 g。由运城市中医医院中药房统一煎制(武火煮沸，文火慢煮，每剂煎两次，煎至七分，去渣)，每日水煎剂1剂，分早晚两次服用，连续治疗3个月。两组患者治疗期间均避免食用生冷、辛辣、油腻食物，治疗结束后进行疗效评价。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候评分根据《中药新药临床研究指导原则》[16]中医证候积分标准对治疗前后倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、畏寒肢冷主要证候进行评分，按无、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分，分值越高提示病情越严重。

1.5.2 肾功能和免疫功能治疗前后收集24 h尿液，采集外周静脉血3 mL分别注入干燥试管，待血液凝固后取上层液离心(3 000 r·min-1，半径 10 cm，时间10 min)后取血清上机检测，贝克曼AU680全自动生化仪检测血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)，免疫比浊法检测静脉血清IgA、IgG、IgM、IgE，试剂盒购自广州标准公司。

1.5.3 不良反应记录两组治疗期间药物过敏、肝功能损伤、胃肠道不适等不良反应。

1.6 临床疗效判定标准显效：内生Ccr上升≥20%或SCr下降≥30%，中医临床症状积分降低≥60%；有效：10%≤Ccr上升<20%或20%≤SCr下降<30%，30%≤中医临床症状积分降低<60%；稳定：Ccr无下降，SCr无上升或下降≥10%，中医临床症状积分降低<30%；无效：上述指标无改善或恶化[16]。

有效率(显效+有效+稳定)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组有效率高于对照组(92.59%vs76.54%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后，两组患者倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、畏寒肢冷积分均降低(P<0.05)，观察组上述中医证候积分低于同期对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后肾功能比较治疗后，两组患者血清BUN、SCr水平均降低(P<0.05)，Ccr水平升高(P<0.05)；观察组治疗后血清BUN、SCr低于同期对照组(P<0.05)，Ccr水平高于同期对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肾功能比较

2.4 两组患者治疗前后免疫功能比较治疗后，观察组IgA、IgG、IgM、IgE水平均降低(P<0.05)，且低于同期对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后免疫功能比较

2.5 两组患者不良反应比较两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应比较 例(%)

3 讨论

肾功能衰竭属于中医“关格”“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，多因禀赋不足、饮食不节、七情内伤、过劳、病后体衰等损伤正气，累及肺、脾、肾多个脏器，致阴阳失衡，机能失调，阻塞气机，脾肾衰惫，气化不利，湿、浊、毒、邪内蕴三焦，致使小便不通、呕吐。脾肾阳虚证是肾功能衰竭最主要的中医证型[17-18]。脾为后天之本，运化水谷精微；肾为先天之本，输布和排泄水液。脾肾阳虚，则肾不得水谷精微滋养，脾不得肾阳温煦，导致水湿内停，全身浮肿，畏寒肢冷，脘腹胀闷，食少纳呆等症。《诸病源候论》曰：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身肿满。”

实脾饮合肾气丸是在实脾饮和肾气丸基础上演变而来的中药方剂。方中附子、干姜、熟地黄、山药、山茱萸温补肾阳，健脾固肾；生白术、厚朴温运脾阳，健脾益气，燥湿利水，下气除满；茯苓健脾益肾；牛膝强腰膝，逐瘀通经，补肾利尿通淋，引血下行；木瓜、木香健脾理气行水；泽泻、车前子利水渗湿，泄热化浊，通调水道。诸药合用，可使脾肾阳气健旺，进而行气利水，肿胀自消。本研究观察组治疗后有效率高于对照组，治疗后中医证候积分、BUN、SCr低于对照组，说明在西医基础治疗上增加实脾饮合肾气丸可更好地改善患者临床症状和肾功能，提高临床疗效。现代研究显示，附子、肉桂可提高细胞线粒体ATP酶钠钾泵、钙镁泵活性，促进ATP合成，维持细胞正常能量代谢[19]，改善下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能[20]，纠正肾阳虚证症状。泽泻、车前子水提取液可抑制肾内草酸钙结晶，发挥保护肾功能的作用[21]。

慢性肾脏病患者往往存在免疫功能失衡，尤其是细胞免疫受损和紊乱，免疫细胞及其分泌细胞因子可促使纤维母细胞增生，肾小管上皮细胞间质转化，细胞外基质沉积，导致肾纤维化[22]。本研究结果显示，观察组治疗后IgA、IgG、IgM、IgE显著降低，且低于同期对照组，说明实脾饮合肾气丸可提高患者免疫功能。其中附子抗炎，附子酸性多糖可提高免疫低下小鼠免疫功能[23]；山药多糖具有免疫增强作用[24]；山茱萸多糖对免疫抑制小鼠具有免疫兴奋作用[25]；茯苓中多糖和三萜类成分为可增加脾、胸腺免疫器官功能[26]。因此，实脾饮合肾气丸可提高肾功能衰竭患者细胞免疫功能，以抑制肾病进展。这在一定程度上解释了实脾饮合肾气丸提高肾功能衰竭临床疗效的原因。本研究两组均未出现严重不良反应，说明实脾饮合肾气丸治疗本病安全性高，体现了中医药不良反应少的优势。

综上，实脾饮合肾气丸可有效改善慢性肾功能衰竭患者细胞免疫功能，提高肾功能。