CHS-DRG 医保付费模式下基于资金流考虑的住院患者预交金管理应对

●朱 倩 郑英捷 张 晨

北京市医疗保障局于2022 年3 月4 日发布了《北京市医疗保障局关于开展国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费改革工作有关问题的通知》（以下简称“通知”），通知中要求全市66 家定点医疗机构自2022 年3 月15日开始启动CHS-DRG 实际付费。CHS-DRG 付费的实施对规范医疗服务行为、合理诊疗起到了重大促进作用。CHS-DRG付费政策的实施使医保患者出院结算流程发生变化，由此对住院患者预交金管理提出了更高要求。

在此之前，《保障中小企业款项支付条例》（《中华人民共和国国务院令》（第728 号））于2020 年9 月1 日实行。明确指出“机关、事业单位和大型企业不得要求中小企业接受不合理的付款期限、方式、条件和违约责任等交易条件，不得违约拖欠中小企业的货物、工程、服务款项。”自此，医院拖欠药品卫生材料款的情况将逐渐改变，公立医院将面临一场资金筹划大变局。如何使现金流量游刃有余，以充足的资金量为医院可持续发展提供保障，显得尤为重要。因此，我们需要立足于业务流程重新思考，捋顺各个环节资金流量的上下游关系，寻找资金流入增长点的突破口。

一、现阶段外部环境对住院患者预交金管理的影响

（一）CHS- DRG 付费对住院患者预交金管理的影响

1.患者结算流程改变加大住院预交金管理难度。CHS-DRG 付费改革前，住院医保患者的医疗费用结算流程为先将住院患者病案首页上传至医保中心系统后，患者再办理出院结算手续。CHS-DRG 付费改革后，住院医保患者的医疗费用结算流程改为“定点医疗机构应根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》要求，在参保人员出院规定时限内先与其按照项目结算个人支付部分，再按规定上传医疗保障基金结算清单（或住院病案首页）与医保部门完成CHS-DRG结算。”即患者个人出院结算时间不再受病案首页是否上传的限制，这将大大加快患者出院结算时间，住院患者欠费偿还周期缩短，要求住院患者尽可能在出院前缴纳或续缴预交金，从而加大了住院患者预交金管理的难度。

2.CHS-DRG 付费定额标准可作为单项病种缴纳预交金额度的参考依据。在按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费体系下针对给定的DRG 组中的每一位患者，医保按与住院时间长短无关的固定价格对医院给予补偿支付，即医保对于每个分组规定确定的付费定额标准。通知中同时规定了北京CHS-DRG 分组方案（1.1 版）的支付标准，此定额标准可看做北京属地管理的各类各级医院提供此项医疗服务项目时平均花费的医疗费用，相对客观。我们可以参考此定额标准、患者实际花费的医疗费用与医保实际支付比例（医保患者接受医保报销的大数据获得）相结合，综合确定出每类病种的患者需要缴纳的住院预交金参考额度。如：“FL19 经皮心脏消融术伴房颤”定额费用102544 元/例，按医保患者医保承担比例80%计算，医保患者住院预交金额度为102544×（1-80%），约为20000 元，对于非医保患者按100000 元缴纳预交金。

（二）医院上下游资金流量对住院患者预交金管理的影响

医院上下游资金流量的现状决定了加强住院患者预交金精细化管控的必要性和紧迫性。随着医疗卫生体制改革的不断深入，药品和耗材加成取消，公立医院补偿逐步由医疗服务项目收费、药品加成收入和政府补助三个渠道转变为医疗服务项目收费和政府补助两个渠道。财政资金逐年吃紧，使得医疗服务项目收费成为公立医院资金来源的主要渠道，即医院资金流量的上游来源。

医院日常运营压力也逐年加大，一是日益增长的人力成本支出；二是诸如卫生材料费、药品费、资产配置、维修保养等运维支出增加；三是政策性环境变化，诸如医保总额预付额度不足，养老金支付制度改革等等，已使得医院的下游资金使用捉襟见肘。因此，只有尽可能地增加上游的资金流入，合理减少下游的资金流出，才能确保医院有必要的运营资金支持。住院患者预交金的精细化管理就尤为重要，如果疏于管理，势必降低医院现金流动的速度，减少现金的流入，同时加大医院运营风险。

二、住院预交金与住院病人欠费

（一）住院预交金与住院病人欠费的关系

住院欠费是医院在向病人提供医疗服务活动中所形成的应收而未收的款项，包括应收在院病人医疗款和应收医疗款。其中应收在院病人医疗款是指医院因提供医疗服务而应向在院病人收取的医疗款；应收医疗款是指医院因提供医疗服务而应向医疗保险机构、门急诊病人、出院病人等收取的医疗款。由于住院病人欠费金额较医保机构回款风险更高，因此，应收住院病人（含在院和出院病人）的欠费管理更为重要。

住院病人欠费形成于住院病人缴纳的医疗费用小于在院期间实际发生的医疗费用。一般情况下，住院病人办理住院手续时，主管医生根据病人病情初步判断住院期间的花费，据此要求患者缴纳住院预交金，并在住院证上注明。住院期间，病人时时发生医疗费用，若实际费用金额超过其之前缴纳的预交金金额，即形成欠费，病人需要补交医疗费用。

（二）住院病人欠费确认时点

实际工作中，住院病人欠费数据可以来自医院his 信息系统，也可以由财务账上的“应收在院病人医疗款”和“应收医疗款”借贷方金额分析得出。应收款借方反映在院病人（或出院病人）在医院接受治疗发生的应收取的医疗费用，贷方反映在院病人（或出院病人）的实际结算金额，借贷方差额即应收款余额反映医院已向在院病人（或出院病人）提供医疗服务即已经发生的医疗费用但病人尚未结算的金额，即住院病人欠费。因此，住院欠费的确认时点为病人缴纳的预交金金额小于其实际发生的在院医疗费用时。此数据时时动态变化，可通过his系统实时反映。

三、住院预交金管控难点及风险点

住院预交金的管控难点在于一旦形成欠费，收款困难。按照患者诊疗流程，区分以下三个环节分别阐述。

（一）患者入院前

1.住院患者信用危机，无人担保。医疗服务是一种特殊的产品，不像其他商品一样用户用了不满意可以退换。由此决定了医疗服务接受方（患者）和医疗服务提供方（医院）之间需要有必要的信任。另外，由于医疗服务专业性非常强，对于医生做出的职业判断，患者难以根据自己的经验做出选择接受或者不接受，特别是当患者处于有生命危险的时候，医护人员需要尽快给予患者治疗，患者为了保命更难以做出不接受的选择。这些因素决定了医院提供医疗服务之前，向患者收取住院预交金的必要性。但如果患者未缴纳预交金而接受了医疗救治，或因见义勇为或交通事故走绿色通道的患者，他们的信用无人担保，医院则需要承担救治费用的风险。

2.受患者病情影响住院预交金额度不足。住院患者预交金额度往往根据主诊医生对患者病情的判断确定，虽然在患者门诊就诊时经初步查看患者情况可以大致估计医疗费用，但治疗过程中难免会出现额外增加支出的情况，如心脏搭桥手术中根据患者病情需要增加心脏支架的个数，由此导致患者缴纳的预交金不足。其次，也存在因医院自身医疗诊治特点，提高住院预交金额度标准有患者会选择其他医院救治的风险。因此，对住院预交金额度范围的科学合理确定尤为重要。

（二）患者住院期间

1.住院患者因经济能力有限无法承受或不能及时续缴预交金。患者入院前缴纳一定数额的预交金，但由于入院后花销费用较大，患者经济能力无法承受，不能或不愿再继续缴纳住院费用。

2.医疗纠纷或医疗事故引起患者不满拒绝续缴住院费用。患者家属对医疗救治结果期望过高，或者医护人员在向患者及家属介绍病情时不尽详细，再者手术过程中处理不当引起医疗纠纷或造成医疗事故，导致患者不满从而拒绝续缴住院费用。

3.医护人员本位主义严重。患者住院期间欠费管控疏于管理，病区主诊医护人员仅负责对患者进行治疗，而对患者费用是否能够及时缴纳不予关注或关注较少，认为收缴欠费是财务部门或其他部门的事情，“事不关己，高高挂起”，或者为了留住患者，压低预交金缴纳额度。

（三）患者出院结算后

1.患者出院后的应收款追缴难上加难。患者一旦出院，特别是外地患者，已经离京返乡，应收款追缴难度更大。不但要耗费大量的人力和时间成本，而且效果欠佳。

2.“三无”等特殊人群应收款难以回到医院。公立医院的公益性决定了其社会担当，当遇到无身份证明（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）、无抢救治疗经费“三无”患者和无力支付医疗费用的患者，或是因见义勇为或交通事故走绿色通道的患者，医院本着“救死扶伤”的原则，在患者没有缴纳预交金的情况下，医院仍然会尽最大能力予以救治。国家虽有一定的救治渠道给予医院这方面的补偿，但补偿流程繁杂、审批周期过长、补偿申请条件比较苛刻，使得补偿款很难实际获得。

四、住院患者预交金管控的应对措施

怎样在患者出院结算前完全收回欠款，是预交金管控的关键所在。从住院患者应收款的形成过程可以看出，应收款的最小管理颗粒度应聚焦在每位患者身上，即按照患者为最小核算单元进行精细化管理。主要从以下几方面着手。

（一）区分欠费的成因并按不同渠道有针对性地寻找解决办法

1.急诊绿色通道或交通事故接入的患者欠费应对措施。由急诊绿色通道或交通事故接入的患者，时间紧迫，本着救死扶伤的原则，即使患者尚未缴纳足额的住院预交金，医护人员也要进行相应的医疗救治。由此形成的欠费，一方面积极寻求患者、患者家属及患者单位解决，另一方面实在无法解决的情况下，保存好相应票据和记录，通过政府定期或不定期的“应急救助”程序上报予以补偿。

2.医疗事故或医疗纠纷导致的住院患者欠费应对措施。由于医疗事故或医疗纠纷导致的住院患者欠费，欠费原因是患者及患者家属对医院的救治过程或救治行为不满，并不是由于个人经济原因不能缴纳，一方面通过商业保险诸如手术险或其他医疗责任保险予以赔偿，另一方面院方与患者及家属积极妥善沟通解决。

（二）事前预防为主，结合事中过程管控和事后查漏补缺

建立“入院—在院—出院”三阶段的全方位、全链条、全过程“三位一体”的住院患者预交金管理模式，按照费用形成时点，分别在入院前、在院中和出院后三个阶段管控。入院前适当提高患者住院预交金额度；住院期间采用多种方式提醒患者及时足额缴纳住院预交金，包括但不限于信息系统、医护人员提醒等；出院时利用医保预结算功能，将医保患者住院费用进行医保分解入账，尽最大可能缩小患者实际花费和系统显示金额的差异，保证患者住院期间费用信息能得到及时反馈，另外及时联系患者及家属补交住院应收款。三个阶段相辅相成，共为一体，如果前两个阶段欠费管控不严格，必将使在院患者欠费转变为出院患者欠费，加大管控难度。

（三）充分利用信息化手段全流程管控

患者的信息量巨大，必须充分利用信息化手段对住院患者预交金予以全流程管理。在条件成熟的情况下，积极开展床旁结算、诊间缴费系统的研发和应用。一是通过信息系统的功能设置，患者在病区或通过掌上APP 等微信公众平台即可实现住院医疗费用查询和缴纳，可实时清楚了解费用欠缴情况；二是当患者住院预交金即将不足时，信息系统自动给出提示，提醒患者及时足额缴纳；三是床旁或诊间缴费也有利于病区医护人员及时了解患者住院预交金欠缴情况，便于催缴患者欠费。一方面病区医务人员作为住院患者的主治医生，从某种程度上更易于与患者沟通，使患者从心理上更倾向于及时缴纳预交金，另一方面将欠费催缴的责任落实到人，由病区医护工作者担负起催缴任务，追溯到欠费产生的源头，更有利于提高住院患者预交金管理效率和提升工作效果。

五、结语

住院患者预交金管理的全程化、及时性和预警性，能有效降低住院患者欠费额度，充实医院资金流量，为医院进一步发展提供资金支撑。同时随着一系列医改政策的落地实施，预交金管理作为医院财务管理的重要环节和内容，其工作思路和方法也应与时俱进，以满足CHS-DRG 付费后“患者便捷高效、资金信息安全”为管理目标，确保医院的社会效益与经济效益共同提升。