联动管理干预模式对冠心病PCI患者术后疾病管理能力及 心功能恢复的影响

叶媛媛

郑州大学第一附属医院惠济院区肿瘤三病区 450000

经皮冠状动脉成形术(Percutaneous Coronary Angioplasty,PCI)是目前治疗冠心病常用的治疗手段，PCI能有效挽救冠心病患者濒死的心肌细胞，改善心肌细胞血流灌注及心功能，提高患者术后生活质量〔1〕。然而，冠心病PCI患者出院后由于缺乏专业性护理指导，导致其出院后不良行为及习惯得不到有效的纠正，增加患者再入院风险〔2〕。研究发现，提高冠心病PCI患者出院后疾病管理能力，将有助于改善患者预后，提高患者术后生活质量〔3〕。医院-社区联动护理管理模式是以患者为中心，通过医院与社区相互合作，融合各部门职能，为患者提供持续化、全方位的健康服务的一种服务模式〔4〕。研究指出，应用医院-社区联动护理管理模式对慢性疾病患进行追踪管理可提高患者遵医行为，改善患者预后，提高患者出院后生活质量〔5〕。本研究探讨医院-社区联动管理干预模式对冠心病PCI患者术后疾病管理能力及心功能恢复的影响，旨在为冠心病PCI患者出院后管理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2019年7月郑州大学第一附属医院住院的冠心病PCI患者92例。纳入标准：①经冠状动脉造影确诊，符合WHO对冠心病的临床诊断标准；②患者精神状态良好、无严重合并证、无认知功能障碍、意识障碍或沟通障碍；③患者符合PCI手术指征；④患者签署知情同意书，愿意配合研究。排除标准：①合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍；②患有急性心肌梗死、心源性休克；③存在介入手术禁忌证；④临床资料不全，无法随访者；⑤中途退出研究者。根据患者入院时间分为观察组及对照组，每组46例。观察组男24例，女22例；年龄38～74岁，平均(48.92±4.12)岁；体质量指数(BMI)21.22～28.96 kg/m2，平均(24.25±3.98)kg/m2；合并症：高血压18例，糖尿病12例，高脂血症10例；学历：小学8例，初中10例，高中12例，大专或以上16例。对照组男23例，女23例；年龄38～74岁，平均(48.41±4.36)岁；BMI 21.62～28.86 kg/m2，平均(24.45±3.78)kg/m2；合并症：高血压16例，糖尿病13例，高脂血症10例；学历：小学10例，初中10例，高中11例，大专或以上15例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者出院前1 d由责任护士对患者及其家属进行口头健康宣教，通过示范、教授方式指导患者及其家属进行心功能训练，并将心脏病PCI康复指导手册发放给患者，出院后由社区医生对患者进行家庭随访，出院1个月内每周随访1次，出院2个月内改为每2 w 1次，每周一、三、五为患者答疑解惑。观察组在对照组基础上实施医院-社区联动管理干预模式，具体措施如下。

1.2.1 组建联动管理团队 建立社区冠心病管理小组，小组由医院主管医师1名，主治医师2名，主管护士3名，心理咨询师1名，营养师1名，康复治疗师1名、社区专科医护人员3名及患者主要照顾者1名组成。建立病友交流微信群用于患者及其家属出院后交流平台，患者出院后经知情同意后纳入社区管理，开展医院-社区-家庭联动管理，建立患者追踪管理档案，实行社区网上预约、双向转诊等联动管理。

1.2.2 实施冠心病二级预防知识培训 由医护人员对社区医护人员实施专业化及科学化培训，社区医护人员经培训考核合格后方能入组对患者实施干预。联动管理小组根据社区人员冠心病预防知识及操作技能掌握情况制定并实施培训计划，提高医护人员疾病管理能力。培训采取分组讨论、多媒体课堂教学、操作演示、案例分析、情景训练等方式，每月培训2次，每次2 h。每季度由心理咨询师及康复医师对社区医护人员进行心理知识及康复知识培训1次，持续培训6个月，每个月考核1次。

1.2.3 实施医院-家庭-社区联动管理 ①患者出院时由责任护士向其发放《冠心病PCI院外康复健康手册》，手册内容包括用药指导、饮食指导、运动锻炼指导、定期门诊复查等。将患者信息输入慢病管理网络平台中发给社区。邀请患者及其照顾者加入冠心病微信群及慢病管理平台，以便实行在线健康宣教。②患者出院后由社区护士联系患者及其家属到社区中心核实家庭住址等信息，向患者讲解冠心病社区管理方法，邀请患者加入社区病友交流俱乐部，社区定期向俱乐部患者发放社区义诊时间表、俱乐部活动时间表、社区健康讲座计划表等。社区每2个月为患者开展1次专题讲座，讲座内容包括疾病自我管理、居家照护方法、生活方式改变、药物治疗、冠心病知识、紧急救护等，由社区护士现场向患者发放健康教育资料，指导患者居家康复期间相关注意事项。医院与社区每2个月组织患者进行1次冠心病交流活动，鼓励患者间相互交流及分享疾病管理经验，以增强患者战胜疾病的信心。③患者家属负责为患者实施系统化居家护理，包括饮食指导、用药指导、运动锻炼指导、并发症监测指导。联动护士每个月将患者随访记录反馈给家属，并与家属共同商讨患者下个月的护理干预方案，以实现持续质量改进。家属居家照护过程中遇到疾病相关问题可通过微信群与医护人员进行沟通，医护人员详细讲解。④健康信息跟踪：患者出院后每周由联动护士对其实施电话随访1次，若患者无心绞痛等症状改为每月电话随访1次；每月社区进行家庭随访1次，每3个月患者进行门诊随访1次。随访期间应详细记录患者居家过程中疾病管理情况及预后情况，并根据随访内容指导患者进行功能锻炼。

1.2.4 质量控制 由科室护士长负责组建联动管理小组，与医生及社区中心主任共同协商建立动态调整管理制度、工作流程及计划、人员安排及调动等，通过微信群对患者及其家属实行院外管理。每个月组织例会，讨论护理工作中遇到的问题，如电子档案信息错误或缺失、社区中心药物缺乏、社区人员自身知识储备不足等，分析相关原因制定持续质量改进措施。

1.3 观察指标

①疾病管理能力：分别于干预前、干预后3个月应用宋琼等编制的自我管理行为量表(GSMS)〔6〕对患者疾病管理能力进行评估，量表包括疾病知识管理(7条目)、急救管理(6条目)、日常生活管理(5条目)、不良嗜好管理(5条目)、症状管理(4条目)、治疗依从性管理(4条目)、情绪管理(4条目)等7个维度，共35个条目，每个条目采用0～5级评分，总评分0～175分，分值越高提示患者自我管理行为水平越高，量表Cronbach α系数为0.896～0.924，提示量表内部一致性良好。②心功能：记录两组干预前、干预后3个月任务代谢当量(MET)、左心室射血分数(LVEF)、6 min步行试验(6-MWT)。③生活质量评价量表(SF-36)〔7〕：量表包括精力、疼痛、躯体角色、躯体症状、情感需求、社会角色、心理状况、整体健康等8个维度，每个维度赋值0～100分，分值越高提示生活质量评分水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后疾病管理能力评分比较

干预前两组疾病知识管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、症状管理、治疗依从性管理、情绪管理及疾病管理总评分差异无统计学意义，干预后观察组疾病知识管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、症状管理、治疗依从性管理、情绪管理及疾病管理总评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后疾病管理能力评分比较(分，

2.2 两组干预前后心功能指标比较

两组干预前MET、LVEF、6-MWT比较差异无统计学意义，干预后观察组MET、LVEF、6-MWT较对照组明显改善(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后心功能指标比较

2.3 两组干预前后SF-36总评分及各维度评分

观察组干预后精力、疼痛、躯体角色、躯体症状、情感需求、社会角色、心理状况及整体健康评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后SF-36总评分及各维度评分比较(分，

3 讨论

3.1 联动管理干预模式对冠心病PCI患者术后疾病管理能力的影响

疾病管理能力是指个体维持自身健康的行为、态度及信念，患者疾病管理能力水平越高越有利于其采取积极的态度应对疾病，从而提高患者疾病管理能力〔8〕。然而，大部分冠心病PCI患者出院后由于缺乏专业性指导，导致患者出院后疾病管理能力水平偏低，增加患者出院后不良心脏事件发生风险〔9〕。本研究结果显示，干预后观察组疾病知识管理、急救管理、日常生活管理、不良嗜好管理、症状管理、治疗依从性管理、情绪管理及疾病管理总评分高于对照组。表明医院-社区-家庭联动管理干预模式能有效提高冠心病PCI患者术后疾病管理能力，研究结果与沈川林等〔10〕一致。考虑可能由于联动管理是由医院提供技术指导，以社区为支撑平台，以家庭为单位，由医院与社区人员共同组成疾病管理团队，利用信息化平台与患者进行实时互动，同时开展多形式健康教育、病友交流会及健康宣教，并对患者实施动态追踪管理及健康指导，从而提高患者疾病管理能力〔11-12〕。

3.2 联动管理干预模式对冠心病PCI患者术后心功能的影响

冠心病PCI患者术后可能由于不良的行为而导致其发生不良心脏事件增加其再次入院风险，因此冠心病PCI患者出院后对其实施健康指导可纠正其不良行为，预防不良心脏事件，改善患者心功能〔13-14〕。本研究结果显示，干预后观察组MET、LVEF、6-MWT较对照组明显改善。表明联动管理干预模式能有效改善冠心病PCI患者术后心功能。考虑可能由于联动管理模式通过对患者实施多种形式随访，使医护人员能及时客观、动态地了解患者康复情况，并给予患者个体化干预。另外，联动护士每月将患者随访情况反馈给患者及其家属，并告知其照顾重点，确保患者获得连续性、完整性的康复指导，从而促进患者术后康复，改善患者心功能〔15-16〕。

3.3 联动管理干预模式对冠心病PCI患者术后生活质量的影响

本研究结果显示，观察组干预后精力、疼痛、躯体角色、躯体症状、情感需求、社会角色、心理状况及整体健康评分高于对照组。提示联动管理干预模式能有效提高冠心病PCI患者术后生活质量，研究结果与赵伟萍等〔17〕一致。考虑可能由于联动管理干预模式通过对患者建立有计划、有评估、有追踪、有反馈的不间断健康自我管理教育体系，让患者能更好地掌握疾病相关知识，学会自我监测疾病，让患者能更好地了解患者病情，充分调动患者主观能动性及积极性，提高患者自我保护意识，从而改善患者病情，提高患者术后生活质量〔18〕。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突