加味当归四逆汤治疗寒湿痹阻证膝痹临床观察

马 俊，杨 巍

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.长沙市中医医院 骨伤科，湖南 长沙 410000)

膝痹，西医称为膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)，主要是由膝关节局部损伤、炎症以及慢性劳损引起的关节面软骨病变，软骨下骨板反应性骨损，从而使膝关节出现疼痛、功能受限等症状和体征。膝痹患者临床表现为行动不便、关节活动受限、膝关节疼痛等，一般症状包括站立位下蹲时困难，或突然活动时感到刺痛，并且常常伴有腿软、下肢乏力等症状。患者在伸直膝关节时，常会因为疼痛而无法达到180°，并且往往在屈伸膝关节的过程中会伴有捻发响声，重症患者可出现肌肉萎缩，甚至伴发关节积液。膝痹是一种慢性疾病，易反复发作，严重影响患者的生活质量，严重时甚至无法行走。随着社会的发展，肥胖、人口老龄化等问题逐渐加剧，使得膝痹成为现代临床越来越常见的严重病症。据流行病学调查研究发现，膝痹的男性患病率为41.6%、女性患病率为50.4%；60～69岁老年人患病率达62.2%，70岁以上老年人患病率达82%。目前膝关节骨性关节炎的西医治疗，分为一般治疗及手术治疗，一般治疗主要包括健康教育、功能锻炼、物理治疗及药物治疗，手术治疗包括膝关节镜手术、关节周围截骨术、膝关节置换术等[1]，但存在疗效一般、易复发、手术费用高等问题。中医学是我国古代劳动人民智慧的结晶，具有整体调理、辨证论治、毒副作用小、防治并重的特色，与西医疗法相比较，中医治疗注重治本，复发率低，临床疗效显著，还具有操作简捷、取材方便、价格低廉、安全性高、无明显毒副作用等优点。本研究采用加味当归四逆汤治疗膝痹(寒湿痹阻证)，现将临床研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取长沙市中医医院南院骨二科门诊收治的膝痹(寒湿痹阻证)患者60例，随机分为试验组及对照组两组，每组各30例。两组患者性别、年龄、西医影像学分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

1.2 诊断标准

西医诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》(2018年版)，西医影像学分级参照Kellgren和Lawrecne分级[2]。中医证候诊断参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》(2015年版)[3]。临床分期：发作期：膝关节重度疼痛(视觉模拟量表(Visual analogue scale，VAS评分>7分)，或呈持续性疼痛，甚则难以入眠；膝关节肿痛，屈伸不利，跛行甚至行动困难。缓解期：膝关节中度疼痛(VAS评分4～7分)，活动或天气变化时疼痛加重，同时伴有酸胀、乏力感，膝关节活动受限。康复期：膝关节轻度疼痛(VAS评分<4分)，腰膝酸软、疲倦乏力，甚或肌肉萎缩无力，不能久行久立。

1.3 纳入标准

①符合中医证候诊断标准及西医诊断标准(Kellgren和Lawrecne分级为Ⅰ级～Ⅳ级，发作期患者)；②≥50周岁，<70周岁；③近1月未在医疗机构接受过中药及相关药物治疗；④患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有骨质疏松、痛风、膝关节外伤、膝关节结核、转移性肿瘤、半月板或韧带损伤等导致膝关节肿痛的疾病；②年龄<50周岁，或≥70周岁的患者；③精神异常的患者；④拒绝配合治疗或检查，导致数据收集困难的患者；⑤参与本研究前1个月，或在治疗过程中，于院外使用过中药及接受过相关治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 嘱患者注意休息，避免剧烈或长时间跑、跳、蹲活动，减少登高、爬楼梯等，避风寒；进行适当功能锻炼，以及适量有氧运动，关节被动运动、牵拉等；给予膝关节局部热敷。

1.5.2 分组治疗 试验组治疗：在基础治疗的基础上，予加味当归四逆汤口服。具体方药：当归15 g，桂枝2.5 g，北细辛1.5 g(蜜炙)，鲜葱白1个(切寸)，生白芍15 g，清炙草2.5 g，绛通草5 g，陈绍酒1瓢(冲)(取自《重订通俗伤寒论》)[4]。水煎服，1剂/d，分早晚两次服用(药物剂量参照中国药典)。

对照组治疗：在基础治疗的基础上，予追风透骨胶囊(0.26 g/片，湖南德康制药股份有限公司，国药准字Z20083219，批号111202)口服[5]，每次4粒，2次/d。

1.6 临床观察指标

1.6.1 安全指标 记录所有患者服药后出现的所有不良事件。

1.6.2 疗效指标 分别记录患者治疗前、治疗后1周、治疗后2周及治疗后4周各项疗效指标数值。①疼痛评分：采用视觉模拟量表(VAS)评分；②C-反应蛋白：均在长沙市中医医院南院进行C-反应蛋白测定；③膝关节功能活动评分：采用WOMAC骨关节炎指数可视化量表进行关节功能评分。疗效标准：患者治疗4周后，参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，将疗效标准分为4级：治愈：膝关节功能活动评分减少≥95%；显效：膝关节功能活动评分减少≥70%，且<95%；有效：膝关节功能活动评分减少≥30%，且<70%；无效：膝关节功能活动评分减少<30%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 安全指标分析

本研究过程中未出现明显不良反应。

2.2 疼痛评分分析

对两组患者疼痛评分进行统计学分析，结果显示各时间点的数据差异具有统计学意义(P<0.05)，时间与分组存在交互作用(P<0.05)。组间对比，数据差异有统计学意义(P<0.05)，且从图1中可以直观地看出两组观察指标随时间的变化趋势，试验组要优于对照组。见表2。

表2 两组患者疼痛评分比较 分)

最后，对两组每个时间点的数据进行对比分析，采用多变量方差分析，治疗前、治疗后1周两组数据无统计学差异(P>0.05)；治疗后2周、治疗后4周，两组数据均有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疼痛评分各时点组间比较 分)

2.3 C-反应蛋白指标测值分析

对两组患者C-反应蛋白指标进行统计学分析，结果显示各时间点的数据差异具有统计学意义(P<0.05)，时间与分组不存在交互作用(P>0.05)。组间对比，数据差异无统计学意义(P>0.05)，从图2中可以直观地看出两组观察指标随时间的变化趋势，在治疗2周及3周时，试验组要优于对照组，在治疗后4周，两组趋于相同。见表4。

图1 病痛评分指标轮廓图

图2 C-反应蛋白指标轮廓图

表4 两组患者C-反应蛋白测值比较

最后，对两组每个时间点的数据进行对比分析，采用多变量方差分析，治疗前、治疗后2周及治疗后4周两组数据无统计学差异(P>0.05)，治疗后1周两组数据差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者C-反应蛋白测值各时点组间比较

2.4 膝关节功能活动评分分析

对两组患者膝关节功能活动评分进行统计学分析，结果显示各时间点的数据差异具有统计学意义(P<0.05)，且时间与分组存在交互作用(P<0.05)。组间对比，数据差异有统计学意义(P<0.05)，且从图3中可以直观地看出两组观察指标随时间的变化趋势，试验组要优于对照组。见表6。

图3 膝关节功能评分轮廓图

表6 两组患者膝关节功能评分比较 分)

最后，对两组每个时间点的数据进行对比分析，采用多变量方差分析，结果治疗前两组数据无统计学差异(P>0.05)，治疗后1、2、4周两组数据均有统计学差异(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者膝关节功能评分各时点组间比较 分)

2.5 有效率分析

治疗后4周试验组与对照组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表10。

表10 两组患者疗效及总有效率比较 (n)

3 讨论

膝痹发病是由于人的机体肝肾亏虚、气血不足、感受寒湿等外邪、劳逸不当等原因所致，总的概括起来无外乎“虚、邪、瘀”。膝痹的病位在膝部，与肝、脾、肾等多个脏腑都有密切关系，其基本病机是膝关节及膝部的筋骨、肌肉失养，外邪或者瘀血痹阻。病性大部分都为本虚标实之证，本虚以肝肾亏虚、气血不足为主，标实则以外邪或者瘀血痹阻为主。本病好发于重体力劳动者、肥胖、老年人以及长期站立工作的人，此类患者常因感受外邪或劳损外伤而诱发疾病加重；若肝肾亏虚、气虚血虚，又受外伤或受外邪侵袭，通常发为本虚标实之证。

当归四逆汤出自《伤寒论》，其主要功效为温经散寒、养血通脉，经研究表明，该方对于治疗膝关节骨性关节炎有很好的临床疗效[7]。本研究选用《重订通俗伤寒论》中记录的加味当归四逆汤，该方在原方基础上进行了药味加减，主要构成包括：当归15 g，桂枝2.5 g，北细辛1.5 g(蜜炙)，鲜葱白1个(切寸)，生白芍15 g，清炙草2.5 g，绛通草5 g，陈绍酒1瓢(冲)。方中以当归、白芍养血和血为君；以桂枝、细辛为臣，二者合用，温经散寒、活血通脉，佐以绛通草、葱白、陈绍酒，取其通达经络；以炙草为使，一为调和诸药，二为辛得甘助而温通愈速。全方共奏温经散寒、养血通脉之效。

在本研究中，治疗1周后两组患者疼痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后2周及治疗后4周试验组患者疼痛评分均低于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明在治疗1周后，两组药物对于缓解患者膝关节疼痛的疗效基本相当，而在治疗2周、4周后，试验组药物对于缓解患者膝关节疼痛的疗效要优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明试验组药物对于改善患者膝关节疼痛有更好的疗效。两组患者在治疗1周后，C-反应蛋白测值差异均具有统计学意义(P<0.05)，且试验组低于对照组，说明在治疗1周后，试验组药物对于降低患者C-反应蛋白，疗效要优于对照组药物，具有更好的抗炎效果，而在治疗2周、4周后，两组患者C-反应蛋白基本恢复正常值，波动不大，差异无统计学意义(P>0.05)。对于改善患者膝关节活动功能，在治疗1周、2周、4周后，两组患者膝关节功能活动评分对比，试验组患者膝关节功能活动评分要低于对照组患者，且差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明试验组药物对于患者膝关节功能活动改善的疗效要优于对照组药物。在治疗4周后，参照疗效标准，对两组患者治疗情况进行统计，结果显示两组所用药物对于治疗寒湿痹阻证膝痹总体有效率相同，但试验组患者膝关节功能活动评分减少处于70%～95%之间(显效)，而对照组患者膝关节功能活动评分减少处于30%～70%之间(有效)，经过统计学分析，两组药物的疗效差异具有统计学意义(P<0.05)，说明试验组药物的疗效要优于对照组药物。综上所述，加味当归四逆汤能缓解患者疼痛，改善膝关节功能活动，降低患者C-反应蛋白，效果优于追风透骨胶囊。