调理三焦法穴位埋线对单纯性肥胖患者血脂、空腹血糖及胰岛素抵抗指数影响研究

罗本华，芮靖琳，卢阳佳，曾启峰，吴小玲，李玉秋，高炜燕

(广西中医药大学，广西 南宁 530000)

单纯性肥胖是与生活方式相关的一种慢性代谢性疾病，发病率呈逐年上升趋势，覆盖人群广泛[1]，其发病机理与遗传、内分泌激素及胰岛素抵抗等密切相关[2]。肥胖症现代医学的主流疗法有饮食控制、运动治疗、减肥药物及降糖药等，存在起效慢、个体差异大、易反弹、难持久、胃肠道反应，甚或抑郁、死亡等弊端，肥胖症治疗难度较大，因而传统的中医针灸减肥治疗既能满足患者的迫切需求，也极具临床研究价值及良好的社会意义。笔者创立的调理三焦穴位埋线方法，在改善诸肥胖指标及痰湿证候中已取得临床有效性证据[3]；本试验将进一步观察该疗法对单纯性肥胖症患者血脂、空腹血糖及胰岛素抵抗指数的影响，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年7月-2021年2月广西中医药大学第一临床医学院及仁爱分院诊治的单纯性肥胖患者58例，将患者分为两组，其中埋线组28例，男性10例，女性18例，平均(27.04±6.81)岁，病程(7.07±4.29)年，上中下三焦证型分布(4、16、8例)；西药组30例，男性13例、女性17例，平均(27.60±6.34)岁，病程(6.70±3.74)年，上中下三焦证型分布(4、19、7例)，两组患者的一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中国针灸学会编著的《循证针灸临床实践指南：单纯性肥胖病》[4]执行。①成人“理想体质量”(kg)=[身高(cm)-100]×0.9，肥胖度=(实测体质量-理想体质量)/理想体质量×100%；当肥胖度≥20%时属于肥胖，其中≥20%且<30%者为轻度肥胖，≥30%且<50%者为中度肥胖，>50%者为重度肥胖。②体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高平方(m2)；当BMI≥25时属于肥胖，其中≥25.0且≤29.9者为Ⅰ度肥胖，≥30者为Ⅱ度肥胖。③男性腰围(WC)≥85cm或女性腰围≥80 cm。④腰臀比值(WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)；男性WHR大于0.9，或女性WHR大于0.8。

1.2.2 中医三焦证型标准 参照参考文献[5]的标准。①上焦肥胖：以第七胸椎棘突向上的躯干(胸背及前胸)及两上臂脂肪堆积较明显的一类肥胖，或伴有心胸烦闷、气喘或情志躁急易怒等；②中焦肥胖：以第八胸椎棘突至肚脐之间的躯干(上腹)脂肪堆积较明显的一类肥胖，或伴食欲亢进、便秘或便溏等；③下焦肥胖：肚脐以下腹部、腰臀、及腿部脂肪堆积较明显的一类肥胖；或伴有腰膝酸软、小腹胀痛、月经不调或下肢水肿等。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准和分型标准；②年龄20～60岁之间；③既往无动物蛋白及酒精过敏史；④治疗前空腹血糖水平5.0～7.0 mmol/L；⑤自愿参与本课题研究并接受相关治疗。

1.4 排除标准

①不能依照课题要求并配合治疗；②哺乳期或者妊娠期妇女；③继发性肥胖者，包括代谢性或内分泌等疾病引起；④合并有其他脏器严重功能障碍；⑤治疗前空腹血糖<5.0 mmol/L、≥7.0 mmol/L；⑥近1月内曾使用其他治疗方法。

2 治疗方法

2.1 随机分组

应用SPSS 16.0软件进行随机和分组。临床实施时按合格病例纳入试验的先后顺序，对应信封上的序号顺序，依照随机卡片上的提示进行分组。纳入本研究的58病例随机分至两组，埋线组28例，西药组30例。

2.2 治疗方案

2.2.1 埋线组 调理三焦法穴位埋线治疗。按照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)定位取穴。基础穴方：肺俞(双)、脾俞(双)、三焦俞(双)、命门、膀胱俞(双)、膻中、中脘、气海、天枢(双)、足三里(单)、血海(单)。加减：上焦肥胖加大椎、臑俞双、曲池(双)；中焦肥胖加胃俞(双)、阴陵泉(双)；下焦肥胖加肾俞(双)、水分。线体及埋线针：智象牌2-0号胶原蛋白线(2 cm×12条/包，扬州市智象医疗用品有限公司)，8号一次性埋线针(扬州市江洲医疗器械有限公司)。操作方法：严格无菌操作，患者卧位，完全暴露操作部位，备好线体与埋线针，拿镊子将线体置于埋线针中。碘酒消毒局部皮肤，据患者肌肉丰厚程度和穴位解剖的特征，有针感时将针刺至适当的深度。完成后缓慢退出埋线针，立即以棉签压迫针孔片刻，敷贴医用胶布。先俯卧位完成背部穴位的埋线，再仰卧位完成胸腹部的埋线，最后完成四肢埋线。埋线时要注意避开神经、血管。疗程：埋线1次/15天，6次/疗程。疗程结束后回访。

2.2.2 西药组 盐酸二甲双胍肠溶片(山东力诺科峰制药有限公司，国药准字H37023557，每片0.25 g)口服治疗。服药方法：起始每日2次，于早、晚餐前各口服0.25 g；约1周后，可加至1日3次，于三餐前各口服0.25 g。疗程：90天/疗程，共治疗1疗程。

以上两组均接受运动疗法及饮食控制的基础治疗，运动方面要求患者每日晚餐后运动30 min；饮食方面嘱患者进行常规饮食控制，以清淡饮食为主，不要求节食，忌暴饮暴食。于疗程结束1月后进行随访。

2.3 临床疗效评定标准

参考文献[6]的疗效评定标准。治愈：临床症状消失或基本消失，体质量下降大于80%，BMI指数接近26～27；显效：临床症状大部分消失或基本消失，体质量下降30%～70%，BMI指数下降≥4；有效：临床症状明显减轻，体质量下降25%～30%，BMI指数下降≥2且<4；无效：治疗前后临床症状无明显改善，体质量下降未达到25%，BMI指数下降<2。

2.4 检测指标

2.4.1 标本采集与检测方法 所有血液样本样品或指标，均于开始实验前和治疗结束后，各采集1次标本或数据。所有受试者均禁食12 h，取清晨空腹肘静脉血8～10 mL，置于含有10%ED-TA-Na240 μL及60 μL抑肽酶干燥抗凝管中混匀，4 000 r/min，4 ℃离心10 min，立即分离吸取上层血清，分装于Eppondoff管中，-20 ℃保存待测。

2.4.2 实验检测指标及实验方法 ①空腹血糖、血脂四项检测：收集广西中医药大学第一附属医院日立7600-020ISE全自动生化分析仪血液生化检测的实验报告数据。②血清空腹胰岛素(FINS)水平检测：应用酶联免疫方法检测，样品稀释后经包被、加样、加入相应一抗、HRP标记二抗、ABC工作液、TMB显色及终止等步骤，最后酶标仪测定OD值，分析各样品含量。③胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)检测：按稳态模型方法计算，HOMA-IR=(FINS×空腹血糖)/22.5[7]。

2.5 统计学分析

3 结果

3.1 两组患者治疗前后血脂四项、空腹血糖的浓度变化

表1显示治疗前后两组血脂、空腹血糖的数据。治疗前，两组血脂四项各项及空腹血糖浓度组间比较均无差异，组间具有可比性。检测显示，单纯性肥胖患者空腹血糖处于偏高水平，平均6.33 mmol/L，可能部分存在葡萄糖耐量异常，血脂也存在一定异常，HDL-c偏低，LDL-c、TC、TG偏高。两组经各自相关治疗后,空腹血糖水平均有显著性降低(均P<0.01)，两组间无差异；血脂浓度方面，与治疗前比较，两组HDL-c均显著升高，而LDL-c、TC、TG均显著性下降(均P<0.01)，但治疗后，埋线组血脂四项的改善均优于西药组(均P<0.01)。以上提示调理三焦穴位埋线法有良性调节肥胖症患者血糖、血脂代谢异常的作用，且调节血脂异常作用优于常规西药治疗。

表1 两组患者治疗前后血脂四项、空腹血糖的变化

3.3 两组患者治疗前后血清空腹胰岛素(FINS)水平变化

表2显示两组患者治疗前后FINS水平。治疗前两组单纯性肥胖患者FINS(t=1.869，P=0.062)水平数据，具有可比性。各组治疗前后比较，血清FINS水平均有显著性降低(均P<0.01)；且治疗后，埋线组作用明显优于西药组(P<0.01)，提示穴位埋线方法和口服西药方法均有降低FINS的作用，而穴位埋线法作用更好。

表2 两组患者治疗前后FINS水平变化

3.4 两组患者治疗前后胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的变化

表3表示两组胰岛素抵抗指数情况。在单纯肥胖症血糖较高人群中(空腹血糖5.0～7.0 mmol/L)，其HOMA-IR显著高于正常标准，存在有一定的胰岛素抵抗现象，但治疗前两组HOMA-IR具有可比性(P>0.05)；各组治疗后HOMA-IR值均显著性下降(均P<0.01)，其中埋线组疗效更好(P<0.05)。试验显示埋线组有更好的改善胰岛素抵抗的作用。

表3 两组患者治疗前后HOMA-IR比较

4 讨论

单纯性肥胖是与血脂、血糖代谢相关，表现摄入热量多于消耗，所致体内脂肪贮积过多的慢性代谢性疾病；脂质、糖类代谢异常是属肥胖症发病的临床基础生化机制，而胰岛素抵抗是该病的基础发病机制，这些也常用作评价减肥治疗方法的重要基础作用。如申屠瑾[8]对比472例单纯性肥胖症患者与186名正常人的中医分型、血脂浓度，显示男女两性的胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)浓度均高于正常人，高密度脂蛋白(HDL-c)和HDL-c/TC均分别低于正常人；中医以脾虚湿阻型的TC、TG浓度最高，HDL-c、HDL-c/TC最低，提示脾胃在脂质代谢中的重要地位。林如意等[9]研究发现，温阳益气针灸方治疗可有效改善单纯性肥胖症诸临床指标，也可显著降低患者TC、TG、LDL-c水平，升高HDL-c水平(P<0.05)。黄伟等[10]研究证实，单纯性肥胖患者手指血空腹血糖(FBG)水平偏高，平均高于5.2 mmol/L，存在胰岛素抵抗现象，而埋线和电针治疗均可显著性降低FINS、HOMA-IR水平，因此改善胰岛素抵抗作用穴位埋线疗法更佳。

中医学认为肥胖病的病机关键是“气虚”“脾虚”，但兼夹痰浊水湿堆积阻塞不通标实[11]，符合古人“脂人”“膏人”“肥人多气虚”等广泛认识。中医学认为，肥胖症是五谷运化失常所致，涉及多脏腑而非单一脏腑病变，五谷代谢是与机体物质代谢相关的病变；肥胖又是水液代谢及气化失常所致，与三焦主持诸气，是水液代谢和气化的通道功能直接相关，因而机体的能量代谢直接相关；由于五谷水液代谢是诸脏腑协同完成的，而脏腑功能又依赖三焦输布的原气始动、依赖三焦气化提供场所和三焦气及水运行的通道，故脏腑功能可概括为三焦气化，故肥胖症为五谷水液及能量代谢(气化)性病变，适合从三焦及三焦气化考虑，如有学者提出从脾脏与三焦腑论治单纯性肥胖症[12]。以上各方面均与三焦气化相关，水液五谷代谢始于后天脾胃功能，其依赖先天元气命火始动，火生土而脾胃运化，故肥胖的关键是“气虚”“脾虚”因素；《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形”，又曰：“味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味；化生精，气生形；味伤形，气伤精；精化为气，气伤于味”，是以人体形体和功能是五谷、水液代谢为物质基础，通过气化及形气转化为核心基础，依赖机体气化和三焦通道实现的，肥胖症是形体病理有余之症，笔者认为肥胖基本病机概括为三焦气化功能失司及三焦通道不畅，并用以指导临床；结合肥胖症的全身部位分布特征，理论与临床辨证结合形成以三焦分部为纲领的肥胖症论治思路，结合穴位埋线长效针刺刺激方法和病人适合选择优势，在较长的针灸实践过程中形成“调理三焦穴位埋线法”对肥胖症治疗的思路和方法[13]。经过原始阶段观察，明显提升了肥胖症的临床疗效。

从穴位埋线调理三焦法的取穴组方看，腹部膻中、中脘、气海三穴对应着三焦气之海、水谷之海和下腹部血海，四海统括五脏六腑功能、整体化生气血津液，生理使五谷水液正常运化化生气血津液和循道输布，病理时通过增强三焦气化和疏通三焦使脏腑功能不及形成之内生痰饮水湿瘀血内循三焦排泻有道。背部取脾俞、肺俞、命门、膀胱俞、三焦俞诸穴；脾胃主司初始五谷水液纳入和运化，是制水之脏，膀胱者“津之府”“水之门”，与肾脏主水相表里，命门乃人体气化始源，取之强气化本源，取脾俞、膀胱俞、命门组穴共奏固肾培元、补火生土，增强健脾运化制水之功，三穴合用是切合肥胖症“气虚”“脾虚”病理关键和五谷水液代谢异常的病理本质，故《百症赋》言：“脾虚谷以不消，脾俞、膀胱俞觅”；又三焦“通调水道”，《灵枢》曰：“三焦者……入络膀胱，约下焦”，结合取三焦俞，组成调节脾胃、膀胱、肾与三焦是司五谷运化、主水制水和通调水道的主体部分，是实现机体五谷水液代谢的核心部分；肺为“水之上源”，背部此五穴通用，能整体实现五谷水液五脏协同运化及正常输布。从三焦辨证所得证型，注重各焦的加减配穴，以针对三焦具体证型增加治疗作用，其中，中焦证共计天枢、足三里、血海、中脘、脾俞较多腧穴，突出了中焦运化五谷水液的重要作用。该调理三焦法穴位组方强调调节增强脏腑及三焦气化为本，疏理三焦通道为辅，是能实现肥胖症“三焦气化功能失司”“三焦通道不畅”基本病机的调节作用。

结合本研究结果，调理三焦穴位埋线法具有良性调节外周血脂质异常代谢和调节血糖异常代谢的基础作用；良性调节胰岛β细胞分泌的外周血FINS，并改善胰岛素抵抗指数，改善胰岛素抵抗发病机制。血液脂质和血糖代谢异常是单纯性肥胖症的病理生化基础，胰岛素抵抗乃其重要发病机制；因而，实验提示穴位埋线方法有良性调节肥胖症脂质和糖类的异常代谢，改善肥胖症胰岛素抵抗的发病机制，可能是其有效治疗肥胖症的临床方法之一。