PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系的构建及应用

龙国利，刘光维

1.重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016；2.四川省医学科学院·四川省人民医院

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）用于中长期静脉液体输注，有着操作安全、留置时间长、使用广泛等优势[1]，但这些优势都需在科学操作、维护的情况下才能实现，当离开专业维护机构回归家庭环境后，大部分病人导管正确维护无法得到保障，可导致不良导管结局高发、并发症发生率居高不下、病人舒适度大大下降及病人忧虑性增加[2-3]。近年来,随着居家延续护理的发展以及我国医疗资源的均化性发展，PICC 居家护理质量得到显著提高[4-5]，但PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系研究还处于起步阶段[6]，尚未建立已通过实证的、较为全面的PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系。本研究通过质性、量性研究相结合的方法构建PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系，并探讨其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系的构建

1.1.1 文献检索 以“PICC”“居家”“延续护理”“质量”等为关键词，在中国知网、万方、维普等数据库进行检索，以“PICC”“continuation of care”“home care”“quality”等为关键词，在PubMed 等外文数据库进行检索。将获得文献中的PICC 置管病人居家延续护理质量相关内容以短句形式记录，并通过三维质量结构理论中的要素质量、环节质量、终末质量将其进行分类整理。

1.1.2 专家筛选 纳入标准：专科以上学历；从事临床护理、教学科研、社区护理相关工作10 年以上，且具有PICC 居家护理相关研究经验2 年及以上。

1.1.3 专家访谈 邀请3 名专家就“您觉得在建立PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系时哪些内容是不能缺少的？”进行开放式访谈。根据访谈内容将PICC 置管病人居家延续护理质量相关内容以短句形式整理、归纳为要素质量、环节质量、终末质量3个方面。

1.1.4 专家函询 ①第1 轮专家函询：对文献检索及专家访谈结果进行整理，合并意思相似或相同的短语，剔除意思矛盾的短语，明确意思模糊的短语语义，形成第1 轮专家函询表的PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系条目。进行第1 轮专家函询，函询表内容包括研究背景、PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系条目及重要性评分、条目删改意见和专家资料等。②第2 轮专家函询：根据第1 轮专家函询结果，结合专家意见和统计结果筛选PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系条目（删除重要性均分＜3.5 分或变异系数＞0.25 的条目）[7]，形成第2 轮专家函询PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系条目。进行第2 轮专家函询，函询表内容除PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系条目与第1 轮专家函询表不一致外，其余均相同。③权重赋值函询：结合第2 轮专家函询意见和统计结果再次筛选PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系条目，并请专家进行主观权重赋值，一级指标权重之和为100%，二级指标权重之和等于所属一级指标权重，三级指标权重采用熵权法。

3 轮函询共涉及19 名专家，其中，2 名专家参与了专家访谈、2 轮专家函询及权重赋值函询，14 名专家参加了除专家访谈外的2轮专家函询及权重赋值函询，3名专家只参与了第2 轮专家函询，专家基本资料见表1。前2 轮专家函询分别发放问卷16 份、19 份，全部回复且均为有效问卷，专家函询表回收率均为100%；前2 轮专家函询专家权威系数分别为0.887 5 和0.884 2；前2轮专家函询肯德尔和谐系数（Kendall's W）及其检验结果详见表2。

表1 专家基本资料（n=19）

表2 前2 轮专家函询Kendall's W 值及其检验

1.1.5 条目筛选 第1 轮专家函询结束后，根据专家意见，将“医院PICC 居家延续护理小组成员配比”和“医院PICC 居家延续护理小组成员培训合格率”合并为“医院PICC 居家延续护理小组成员配比和培训”；将“随访病人皮肤状态”“随访病人导管状态”“随访病人舒适度”合并为“成年病人留置PICC 居家自我感受评估及干预”；删除“居家延续护理小组成立”“PICC 专科管理制度”“PICC 居家病人出院宣教制度”“居住环境温度、湿度达标”“导管污染”；将“PICC 病人记录本”修改为“PICC 居家数据库”；将“导管专业维护点”修改为“导管专业维护点辐射的范围”；将“住院”修改为“院内”；将“随访方式通过图片、视频等的观察”修改为“随访方式”；将“家庭经济好”修改为“家庭经济环境”。第2 轮专家函询结束后，删除“延续护理小组人员与病人比”“PICC 质量管理制度”“导管专业维护点联络方式发放”“导管维护质量”“导管专业维护费用”“导管专业维护路途时间”“病人生活质量”“随访宣教内容”“导管专业维护点辐射的范围”“随访方式”。最终形成包括3 个一级条目、8 个二级条目、39 个三级条目的PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系。根据权重，查阅文献并结合临床实践对每个条目赋值标准及分值进行量化，详见表3。

表3 PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系及其重要性得分、变异系数、权重、赋值情况

（续表）

1.2 PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系的应用

1.2.1 研究对象 选取2019 年1 月—2019 年6 月在我院首次进行PICC 置管的100 例病人作为对照组，选取2020 年1 月—2020 年6 月在我院首次进行PICC 置管的100 例病人作为研究组。纳入标准：①具备PICC 居家置管适应证[8]，且愿意进行PICC 居家维护；②年龄＞18 岁；③预期生存率＞3 个月；④知晓并同意参与本次研究。排除标准：①合并精神性疾病；②出院时病人无PICC 相关并发症。剔除标准：任何原因中断或再住院。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 采用常规PICC 置管病人居家延续护理方法进行护理。①院内进行健康宣教，宣教内容包括理论和实践2 个方面；②出院时发放PICC 居家护理材料，并再次进行健康宣教；③病人居家时，每周进行1 次电话随访，随访内容包括询问病人目前状态，如病人舒适度、皮肤有无过敏以及导管维护现状，根据病人反映情况给予指导，必要时嘱病人至医院进行专业的导管维护。

1.2.2.2 研究组 根据制定的PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系对病人进行延续护理。①建立医院、社会及两者联动的PICC 延续护理小组，小组成员中至少包括1 名PICC 专科护士。延续护理小组人员均需经过PICC 延续护理培训，培训考核合格后方可上岗；上岗人员需遵循《PICC 居家延续护理人员上岗准则》，严格执行《PICC 居家病人管理制度》。②病人在院期间需对病人及其家属（主要照顾者）进行健康宣教，包括PICC 基本理论、并发症发生原因等，并根据病人及其家属理论了解程度进行导管维护实践培训，培训内容主要包括导管情况的观察和记录、导管不良情况辨识和处理、导管居家维护、病人居家时的PICC 使用、运动或洗漱或睡觉时的正确姿势以及专业导管维护时机。③病人居家时，根据对病人的自我感受评估记录[8]以及病人日常居家活动中的注意事项描述记录，综合评估病人有无导管维护缺失、不良导管结局和并发症发生等，指导病人改正错误的操作方法，对不良终末结局进行正确处置，必要时要求病人至医院进行专业的导管维护。每例病人每周的延续护理频次不少于1 次，对于有不良导管结局和并发症的病人需要提高护理频率。④延续护理小组成员每月进行1 次PICC 居家护理总结，根据PICC 置管病人居家延续护理质量评分情况进行反思、改进，不断优化PICC 居家延续护理措施，提高护理质量。

1.2.3 评价指标 统计两组病人从首次置管开始到首次拔管结束的导管结局（导管留置时间、计划外拔管、导管脱出、导管堵塞、导管异位）、PICC 并发症（深静脉血栓、穿刺点感染、皮肤受损、张力性水疱）、病人对护理服务的满意度（采用本院自制的病人满意度问卷调查，满分100 分，得分越高说明病人满意度越高）、每月居家延续护理频次、病人自我感受（采用毛惠娜等[9]研制的成年患者留置PICC 居家自我感受评价表评价，该表最高分为49 分，得分越高说明病人自我感受越差）情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行统计分析，定性资料采用频数、百分率（%）进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法；定量资料采用均数±标准差（-±s）进行描述，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较（见表4）

表4 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人导管结局、PICC 并发症、病人对护理服务的满意度、每月居家延续护理频次及病人自我感受情况比较（见表5）

表5 两组病人导管结局、PICC 并发症、病人对护理服务的满意度、每月居家延续护理频次及病人自我感受情况比较

3 讨论

3.1 构建PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系的意义 随着医疗技术的发展，护理质量控制逐渐受到重视。护理质量评价指标体系的构建既可以方便护理管理者管理，又可以指导护理措施执行者不断改进护理行为，有利于促进护理质量提高。当前，PICC 质量评价指标体系以院内护理研究较多，如李冬梅等[10-11]通过质性研究的方法构建了医院PICC 护理质量评价指标体系，内容主要包括PICC 护理人员培训、PICC 穿刺过程和PICC 临床导管维护结局等方面，适用于综合性医院的PICC 临床评估，其尚未确定各指标的赋值标准及分值，也未应用于临床实践。霍冰清[12]构建的护理质量评价指标体系主要包括社区护理人员培训、社区PICC 管理制度以及社区居民PICC健康教育等方面，其主要适用于社区PICC 护理质量评价。有研究者对PICC 居家病人安全、敏感结局指标等进行探讨，如刘俐惠等[13]构建了居家肿瘤病人PICC 风险预警自评指标体系，将风险预警分为低、中、高3 个级别，PICC 居家病人可以从该指标体系中识别风险预警，以便及时得到合理处理，大大降低了导管相关并发症、导管不良结局的发生。毛惠娜等[9]构建的成年病人留置PICC 居家自我感受评价指标从疼痛、皮肤改变、局部渗血、手臂肿瘤程度、活动受限、体温、其他主观症状等症状评估以及导管移位、导管破损等导管情况观察方面指导病人进行自我评估，有利于病人在居家环境中自我检测PICC 相关不良问题。李晓芳等[14]基于奥马哈系统、护理结局分类理论进行质性研究，建立了包括环境、社会心理、社交、精神健康、生理等的PICC 居家敏感性结局指标，但该系统条目较多，实际应用性有待验证。与已构建的指标体系相比，本研究构建的PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系在保证指标全面性的同时重视了指标的临床可操作性，有利于规范PICC 居家护理流程，提高护理质量。

3.2 PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系的特点 护理质量评价指标体系是由多个有高度护理特异性、指标数据在实际中可收集且被广泛认为与护理质量密切相关的条目组成，其应具备一定的客观性、特异性、可操作性和层次性等[15]。①客观性：本研究纳入的函询专家从事临床护理、教学科研、社区护理相关工作10 年以上，且具有PICC 居家护理相关研究经验2年及以上，从专家权威程度可以看出，2 轮专家函询的专家权威系数均＞0.8；第2 轮Kendall's W 值接近0.6，尚可接受。②特异性：本研究围绕PICC 居家护理从人员、制度、环境和设备等方面构建指标体系，每个环节对PICC 居家护理质量具有重要意义，具有一定的特异性。③可操作性：本研究每个条目判断标准清晰，不同标准赋不同分值，分值越高，护理质量越高，提高了指标评价的可操作性。④层次性：本研究基于三维质量评价理论构建指标体系，包括要素、环节、终末3个维度，层次较清晰。这3 个维度相互关联，要素质量为环节质量提供基础，而环节质量是获得良好终末质量的保障，终末质量则可以反馈出要素质量和环节质量的进步与不足[16]，具有良好的层次性。构建PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系过程中，专家给予环节质量更高的权重，其中，院内部分，护理人员从多个角度为PICC 居家护理做准备，主要通过对病人的培训、相关资料的发效，缓解病人离院时的焦虑，也为后期居家护理打好坚实基础。居家时，护理人员通过随访了解病人运动、睡眠、洗漱等状态的导管状况，同时给予强化指导，有利于提高病人导管维护的依从性，在优化终末质量方面效果较好[17]。此外，近年来数据库的建立、网络交流平台的应用、医院-社区联动的实施与信息化、数据化、社区化等理念不谋而合[18-19]，这在要素质量中也有一定体现。

3.3 PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系在PICC 居家延续护理中的应用效果 本研究构建了PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系，并将其应用于PICC 护理工作中，结果显示，与常规PICC置管病人居家延续护理方法相比，根据制定的PICC置管病人居家延续护理质量评价指标体系对病人进行延续护理，可以延长导管留置时间，降低计划外拔管、导管脱出、导管堵塞等导管不良结局发生率及皮肤受损、张力性水疱等PICC 并发症发生率（P＜0.05）。可能是由于研究组从首次置管开始到首次拔管结束，护理人员在每个环节均依照PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系标准实施干预，并根据标准不断校正护理措施，有利于导管维护。研究组病人对护理服务的满意度高于对照组，每月居家延续护理频次多于对照组，病人自我感受好于对照组（P＜0.05）。原因可能为护理人员在每次随访过程中会根据PICC 置管病人居家延续护理质量评价指标体系“环节质量”中的质量评价指标对照执行护理措施，对于有不符合质量标准者会增加随访频次，且在方法上更多地结合了图片、视频等手段，在加强对病人导管专业维护的同时增加了病人的信任度和满意度，提高了病人的良好感受。另外，本研究成立了延续护理小组，小组有着明确的管理制度、工作流程，护理人员的护理工作变得更加有序，且专业团队不定期进行专业讨论，对改进延续护理质量具有重要作用。

3.4 不足与展望 PICC 延续护理小组的建立可以间接推动PICC 社区与医院联动，但其发展受人力、物力等限制。建议暂时无法建立社区与医院联动延续护理小组者，加大对病人、病人家属的导管维护培训，增加病人居家期间的延续护理频次，合理利用图片、视频及网络交流平台，提高延续护理效果。