发育性髋关节发育不良患儿手术后延续护理方案的构建

高 静，许明慧，程明慧，韩梦蝶，赵 雪，李惠菊*

1.兰州大学护理学院，甘肃 730011；2.兰州大学第二医院

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH)是小儿骨科常见病之一，按其病变程度分为髋臼发育不良、髋关节半脱位、髋关节脱位以及髋关节不稳4 种类型[1-2]。若早期得不到治疗且病变严重者可导致邻近关节发育异常、畸形，并有发生髋关节骨性关节炎(osteoarthritis,OA)的风险。因此，早诊断、早治疗对髋关节的功能及形态恢复具有重要意义。6个月以内的DDH 患儿通常采用挽具治疗；6～18 个月的DDH 患儿通常采用闭合复位石膏固定治疗；19 个月至4 岁的DDH 患儿闭合复位失败率高且效果差，常需进行切开复位、股骨截骨术或骨盆截骨术。随着医学技术的进步，有手术指征的DDH 患儿手术矫正后多数能够得到康复。术后第6 周～第12 周，患儿需要在非负重的情况下佩戴支具或石膏固定；术后3～6 个月需要进行手术侧肢体功能锻炼，否则容易因为长时间的石膏或支具固定，出现肌肉萎缩、关节僵硬甚至功能丧失等严重不良后果。因此，DDH 患儿术后能否得到有效的康复护理，直接影响其后期生活质量。延续护理的发展，满足了患儿以及家属的健康照护需求。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015 年)》要求，护理服务应不断适应病人多样化、多层次的健康需求，逐步向院外（如家庭、社区等）延伸，鼓励医院在病人出院后积极进行回访并提供延续护理服务[3]。近年来，国内学者采用“4C”延续护理模型[4]等多种延续性护理模式对DDH 患儿进行延续护理实践，促进患儿康复。延续护理形式包括电话随访、微信随访及其他信息化平台随访等[5]，其护理内容不够全面、系统，缺乏对照护者需求的考虑。本研究针对DDH 的疾病特点及照顾者的需求，通过文献查阅、德尔菲法形成DDH 患儿术后延续护理方案，为DDH 术出院患儿延续护理干预提供依据。

1 研究方法

1.1 课题组成员及职责 课题组成员包括1 名硕士研究生导师、2 名护士、2 名医生、1 名在读研究生，负责编制DDH 患儿手术后延续性护理方案的函询问卷，对函询结果进行讨论、分析，最终确定DDH 患儿手术后延续性护理方案。

1.2 初步构建DDH 患儿术后延续护理方案 在文献回顾的基础上，调查DDH 患儿照护者对术后护理的需求，经过与小儿骨科医务人员沟通，并结合临床护理工作现状，设计第1 轮专家函询问卷。由3 部分组成：①问卷填写说明，包括致专家信及对本研究背景资料的介绍；②专家基本情况调查表以及专家对本研究相关内容的自我评价表，包括年龄、性别、职称、职务、学历等；③指标及填写要求，请专家对各项指标的重要性进行判定，依据Likert 5 级评分，按照非常合理、比较合理、一般、不合理、非常不合理，分别赋值5 分、4 分、3分、2 分、1 分。

1.3 函询专家 本研究根据小儿骨科专科特点，确定专家纳入标准：①从事小儿骨科医疗、护理或康复工作≥5 年；②本科及以上学历；③中级及以上职称；④自愿参加并能全程完成函询。最终选择17 人进行函询，其中男12 人，女5 人；工作年限（16.41±8.67）年；目前均从事小儿骨科的相关医疗、护理、康复工作；年龄＜40 岁9 人，40～50 岁5 人，＞50 岁3 人；从事小儿骨科相关工作时间：5～10 年6 人，11～20 年6 人，＞20 年5 人；学历：本科11 人，硕士6 人；职称：主任医师3 人，副主任医师5 人，主治医师4 人，副主任护师2 人，主管护师3 人；职业：医生10 人，护士5 人，康复治疗师2 人。

1.4 专家函询 课题组成员以电子邮件、面对面两种形式，对专家进行函询，请专家在2 周内回复。第1 轮问卷回收后，2 周内完成数据统计，组织课题组成员讨论、分析专家反馈意见，根据数据分析结果和专家意见形成第2 轮专家函询问卷，再次发送给专家，专家意见基本趋于一致时函询结束，共完成2 轮专家函询。

1.5 统计学方法 建立Excel 数据库，由双人录入数据，采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。专家一般资料用均数、标准差、频数和百分数进行描述。

2 结果

2.1 专家积极性和专家意见协调程度 专家积极性以问卷回收率表示，第1 轮专家函询发放问卷19 份，回收有效问卷17 份；第2 轮发放函询问卷17 份，回收问卷17 份。两轮函询专家积极系数分别89.47%、100.00%，均大于70%，说明专家积极性较高。专家意见的协调程度用肯德尔和谐系数(Kendall's W)表示，两轮函询一级指标的肯德尔协调系数为0.185,0.487，二级指标的肯德尔协调系数分别为0.215，0.274，均P＜0.05。表明专家对指标体系框架的意见基本趋于一致，构建的框架体系可靠性较好。

2.2 专家权威程度 专家权威程度表示对指标的了解程度和判断依据，权威程度越高，指标的科学性越好。专家权威系数(Cr)为判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术平均值。两轮专家权威系数见表1。

表1 专家权威系数

2.3 专家意见以及修改情况 专家意见集中程度用满分比和条目重要性评分表示。指标筛选标准：条目重要性评分≥3.5 分、变异系数≤0.25、满分比＞20%。第1 轮专家咨询各指标重要性评分均＞3.5 分，变异系数＜0.25，满分比＞20%，根据指标筛选标准，对咨询结果进行整理并统计分析，依据专家修改意见，结合课题组讨论结果，对相应条目进行增加、修改或删除。第1 轮函询结束后增加条目13：研究人员每个月主动回访患儿及家属1 次，了解患儿的康复状态，指导患儿的饮食，宜清淡，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；增加条目20：考虑儿童主观能动性不足，功能锻炼的健康宣教方式以书面宣传资料和配套的教育引导视频结合进行，患儿家属全程参与。条目6：将“告知患儿家属术后支具佩戴时间、放松时间以及支具佩戴的注意事项，观察切口愈合情况”修改为“告知患儿家属，手术后患儿支具的日常维护、佩戴时间、放松时间等使用过程中的注意事项，观察切口愈合情况”；条目7：将“指导患儿家属帮助患儿在床上做被动的趾关节、膝关节、跖关节屈伸或旋转训练，每次运动5～10 min，持续到出院后6～8 周”修改为“指导患儿家属帮助患儿在床上做被动的趾关节、膝关节、跖关节屈伸或旋转训练，每次运动5～10 min，持续到出院后6 周或功能改善”；条目8：将“患儿术后6 周来院进行X 线复查，门诊随访”修改为“患儿术后6～8 周来院进行X 线或CT 的复查，门诊随访，并登记回访记录”；条目11：将“患儿术后6 周开始，进行膝关节、髋关节的被动屈曲运动，最后直到能摸到足背为止，每日3～6 次，每次15～20 min”修改为“患儿术后6 周开始，进行膝关节、髋关节的主动、被动屈曲运动，最后手指能摸到足背，每日3～6 次，每次15～20 min”；条目12：将“维持支具到术后2～3 个月，患儿复查X 线显示愈合，符合取掉支具。开始进行初期的站立训练，每次训练15～20 min，每日3～6 次”修改为“维持支具到术后2～3 个月，患儿复查X 线显示愈合，骨痂愈合较好，符合取掉支具，根据患儿具体康复情况或遵医嘱开始进行初期的站立训练，每次训练15～20 min，每日3～6 次”；条目15：将“患儿进行髋关节的运动，如侧躺，抬升腿部，照护者帮助患儿做屈曲、外展、后伸的髋关节的运动，屈曲以被动训练为主，后伸以主动训练为主，每日3～6 次，每次15～20 min”修改为“患儿进行髋关节运动，仰卧位进行直腿抬高训练，侧卧位，抬升腿部，照护者帮助患儿做髋关节的屈曲、外展、后伸的运动，屈曲以被动训练为主，其他动作在能力范围内则以主动训练为主，每日3～6 次，每次15～20 min”；条目18：将“术后10 个月X 线复查后，髋关节发育尚可，则建议去除内固定装置”修改为“术后7～10 个月，门诊X 线片复查随诊，是否达到去除内固定装置的标准，如果达到则再入院去除内固定装置，否则继续随访观察，并登记回访记录”。所有一级指标未做修改。DDH 患儿术后延续性护理方案第2 轮函询结果见表2。

表2 DDH 患儿术后延续性护理方案第2 轮函询结果

3 讨论

3.1 构建DDH 患儿术后延续护理方案的必要性 延续护理对DDH 患儿整个治疗过程及家庭均可产生积极影响，但因护士专业知识局限性等原因难以有效解决患儿的所有问题，与患儿及家长对延续护理的需求之间仍存在一定的差距。岳一婷等[4,6]对DDH 术后患儿进行延续护理，改善了DDH 术后患儿髋关节功能，减轻了照顾者的负性情绪,提高了患儿及照顾者的生活质量。有研究显示，新兴的延伸服务方式，如QQ群、微信等能够突破时间和空间的限制，可以更便捷地为病人提供所需的信息[5]。病友俱乐部、专科护理门诊能够满足慢性病以及需要专科护理的出院病人的需求，一定程度上弥补了传统延伸服务的不足。苏慧等[7]研究表明，不仅病人希望出院后能够继续得到专业性护理，家属也渴望得到相应的居家照护指导。研究证明，延续护理能够促进病人康复，降低并发症发生率、再住院率及急诊使用率[8]。术后出院病人缺乏疾病自我管理知识和技能，居家护理多由家属协助完成，遇到相关问题很难及时处理，存在较高的延续护理需求。卢明等[9]研究表明，基于信息化的家庭医护信息管理平台可以充分发挥护士的作用，为病人提供系统、规范、优质、安全的居家护理服务，提高居家病人的满意度和健康知识的掌握率，为病人提供高效、便捷的就医途径。由于DDH 患儿的特殊性，需要家庭照顾者对其实施照护，DDH 患儿父母的照护水平对DDH 术后患儿的康复极其重要。有研究指出，在社区中给DDH患儿进行健康教育，能促进DDH 患儿髋关节功能恢复[10]。周晓宇等[11]对45 例DDH 患儿家属调查结果显示，患儿家长对DDH 认知情况普遍较差，根据家长的需要给予有效的干预策略，可以提高患儿家长对DDH的认知情况。认知行为干预可以减轻DDH 患儿家长的焦虑情绪，提高对疾病的认知，有助于患儿康复[12-13]。李松萍等[14]研究指出，对DDH 患儿进行积极、有效的术前、术后护理和早期康复功能锻炼，能够提高手术成功率，有效预防并发症，促进关节功能恢复。国外研究表明，在对病人出院后照护需求评估及措施决策等方面，不同专业的医务人员关注的照护需求有很大的区别[15]。本研究中构建的DDH 延续性护理方案，弥补了各学科医务人员知识的不足，在延续性护理服务的评估、计划、实施、评价等各个阶段取得了骨科医生、骨科护士、康复治疗师等专业人员的支持，探索多学科团队合作模式，可为病人提供更加全面的健康照护。

3.2 DDH 患儿手术后延续性护理方案的可靠性 德尔菲法作为临床有效的预测判断方法，被广泛应用于临床量表和指标评价体系的构建过程中。本研究咨询的专家有丰富的临床工作经验，2 轮专家函询问卷回收率均＞70%，说明专家对本研究的积极性高，2 轮函询的变异系数均＜0.25，肯德尔协调系数均有统计学意义，表明专家意见集中程度和协调程度较好。本研究构建的DDH 患儿术后延续性护理方案科学、可靠。3.3 DDH 患儿手术后延续性护理方案的局限性 本研究函询专家只选取了省内的专家，后续研究应针对不同地区的患儿，加大样本量，进一步验证本方案的科学性。