静脉注射不同剂量地塞米松对膝关节镜术后收肌管阻滞的影响

周 潇，赵雅梅， 王振红，孙 蓓，王宏宇， 史宏伟

0 引言

膝关节镜手术是最常见的骨科手术之一，与传统的膝关节手术相比，膝关节镜手术能够最大限度地减少软组织损伤和住院时间[1]。然而，膝关节镜手术后约60%的患者出现中度至重度疼痛，这可能是延迟患者康复进程和增加术后并发症风险的危险因素[1]。收肌管阻滞(Adductor canal block，ACB)因其镇痛效果良好、不影响股四头肌肌力，在临床上常被作为膝关节镜术后患者的镇痛方法。研究表明，地塞米松作为佐剂,与局部麻醉药联合应用可显著改善镇痛效果，但最佳有效剂量仍不明确[2]。因此，本研究拟观察术前静脉注射不同剂量地塞米松联合0.375%罗哌卡因行ACB在膝关节镜术后镇痛中的有效性，以期为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性随机对照双盲试验，已获本医院伦理委员会批准(KY20200312-01)。选择我院 2020 年10月至 2021年6月择期行膝关节镜手术患者84例，性别不限，年龄30～65岁，ASA I或Ⅱ级，患者均签署知情同意书。 排除标准：膝关节疼痛外的慢性疼痛史；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或阿片类药物；局麻药过敏；严重心肺疾病；凝血功能障碍；穿刺部位皮肤感染；糖尿病；认知功能障碍。

1.2 分组与处理 采用随机数字表法将患者分为3组：对照组(C组)、地塞米松5 mg组(D5组)、地塞米松10 mg组(D10组)。C组患者静脉注射生理盐水2 ml，D5组静脉注射地塞米松(广州白云山天心制药股份有限公司，批号：210409，1 ml∶2 mg)5 mg ，D10组静脉注射地塞米松10 mg。在行ACB前3组患者均给予咪达唑仑1 mg、舒芬太尼5 μg镇静镇痛，注射结束后，嘱患者仰卧位，患侧膝盖轻微弯曲，大腿向外侧旋转，常规消毒铺巾，将高频线阵探头置于大腿中段内侧，可见隐神经、股动脉在缝匠肌的下方。以探头外侧2～3 cm处作为穿刺点，采用平面内技术进针，针尖穿透缝匠肌，到达股动脉外侧，回抽无血后注射1 ml罗哌卡因(阿斯利康药业有限公司，批号：H20140764，10 ml∶75 mg)，同时观察药液扩散以确认针尖位置，如果不能清楚地看到药液扩散，重新调整针尖位置。当针尖位置合适后，将0.375%罗哌卡因 20 ml注入收肌管，5 min 后测定麻醉效果。所有操作均由同一位不知晓分组的麻醉科医师完成，所有镇痛宣教、随访以及记录由另一位不知晓分组的麻醉科医师完成。

1.3 麻醉方法 患者术前禁饮禁食8 h。入室后开放静脉通道，常规监测BP、ECG、HR和SpO2。ACB完成 10 min 后进行全麻诱导。全麻诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚 1～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，置入喉罩后行机械通气。呼吸参数：VT：6～8 ml/kg，通气频率：12次/min，I∶E=1∶2，FiO2：50%～60%，PEEP：5 cmH2O，PETCO2：30～40 mmHg。丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)泵注至手术结束以维持全身麻醉状态。术中维持 BIS 40～60，HR、 MAP 波动范围小于基础值20%。手术结束后患者呼之能应、自主呼吸恢复且抬头能持续5 s后拔除喉罩，将患者转移至PACU。

1.4 静脉镇痛 三组均采用静脉自控镇痛泵，配方为舒芬太尼150 μg+托烷司琼8.96 mg+生理盐水稀释至250 ml，背景剂量为3 ml/h，单次按压剂量为5 ml，锁定时间为8 min。术前告知患者，当术后感觉到明显疼痛时(静息状态下VAS疼痛评分>3分或运动状态下VAS疼痛评分>5分)可按压镇痛泵按钮补救镇痛。

1.5 观察指标 记录术后6 h、12 h、24 h、48 h患者静息和被动运动状态下的VAS疼痛评分。记录术后48 h内舒芬太尼累积用量、首次补救镇痛时间、补救镇痛次数。记录术前、术后第1天患者的空腹血糖。记录恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生率。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 本研究共纳入患者84例，C组29例，D5组27例、D10组28例。 三组患者性别、年龄和BMI、ASA分级、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般情况比较

2.2 三组患者术中麻醉药物用量情况比较 三组患者术中咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 术中麻醉药物用量情况比较

2.3 三组患者术后不同时点静息和被动运动状态下VAS评分的比较 D5组患者术后6 h被动运动状态、24 h静息状态下的VAS疼痛评分明显低于 C 组(P<0.05)，D10组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h静息与被动运动状态下的VAS疼痛评分均明显低于 C 组(P<0.05)，D10组患者术后24 h被动运动状态下的VAS疼痛评分明显低于D5组(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者术后不同时点静息和被动运动状态下VAS评分的比较(分)

2.4 三组患者术后疼痛指标的比较 D5组患者术后48 h内舒芬太尼用量、首次补救镇痛时间、补救镇痛次数明显低于 C 组(P<0.05)；D10组患者术后48 h内舒芬太尼用量、首次补救镇痛时间、补救镇痛次数明显低于 C 组(P<0.05)，与D5组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组患者术后疼痛指标的比较

2.5 三组患者术前、术后第1天血糖的比较 三组患者术后第1天空腹血糖均明显高于各组术前空腹血糖(P<0.05)；D5、D10组术后第1天空腹血糖明显高于C组(P<0.05)；D10组术后第1天空腹血糖明显高于D5组(P<0.05)，见表5。

表5 三组患者术前、术后第1天血糖的比较(mmol/L)

2.6 三组患者术后不良反应的比较 三组患者术后恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 三组患者术后不良反应的比较[例 (%)]

3 讨论

外周神经阻滞 (Peripheral nerve block，PNB)因其操作简单、低风险、镇痛部位特定的优势得到了广泛应用。此外，PNB还可以缩短患者住院时间、降低恶心和呕吐的发生率、减少阿片类药物的使用并改善患者满意度等[3-4]。其中收肌管阻滞(ACB)因其不影响股四头肌肌力，与股神经阻滞镇痛效果相当的特点，常被用于膝关节镜术后镇痛，但是单次ACB阻滞镇痛时间有限，为了延长ACB镇痛的持续时间和强度，扩展其应用范围，临床研究尝试通过添加佐剂来延长神经阻滞时间。其中，地塞米松是一种有效的辅助剂，目前临床主要包括外周神经和静脉2种给药途径，但因外周神经途径可能存在神经毒性作用[5]，因此本实验采用静脉注射的方式给予地塞米松。Kim等[6]的研究发现，静脉注射地塞米松10 mg可增加足、踝部手术坐骨神经阻滞术后镇痛时间，但5 mg地塞米松镇痛效果与对照组相比差异无统计学意义。但最近的一篇Meta分析显示，1～5 mg的地塞米松可有效延长臂丛神经阻滞时间，延迟术后疼痛的发生时间，并减少相关并发症的发生[7]，上述不一致的研究结果可能和阻滞部位、手术方式有关。因此，本研究分别采用地塞米松5 mg和10 mg联合罗哌卡因ACB行术后镇痛，观察术前静脉注射不同剂量的地塞米松联合ACB的镇痛效果，为临床应用提供参考。

地塞米松是一种长效的糖皮质激素，可有效抑制各种炎症介质，在各种手术后均有良好的镇痛效果，但其镇痛作用机制尚未完全清楚[8]。有研究表明，地塞米松可能是通过减少炎症介质的产生以及减少神经、组织水肿而产生镇痛作用，进而延长镇痛时间[9]。此外，地塞米松是可以穿过血脑屏障的亲脂性皮质类固醇，类固醇受体存在于中枢和外周神经系统中，负责神经元的生长、分化和发育，有证据表明，皮质类固醇可能通过减少受伤神经的自发放电，从而减少神经性疼痛[2]。

Chan等[2]研究发现，对接受单侧全膝关节置换的患者单次静脉注射地塞米松，可使患者术后静息疼痛评分显著下降，股四头肌肌力、康复质量评分明显升高，提示单次静脉注射地塞米松，可显著改善膝关节置换患者的术后疼痛，提高患者术后镇痛满意度。最近研究表明，围术期2次静脉注射地塞米松8 mg，可减少双侧髋关节置换术后阿片类药物的使用[10]。与上述研究结果相一致，本研究结果显示，超声引导下ACB联合单次静脉注射5 mg或10 mg地塞米松的患者，其静息与被动运动 VAS 评分、术后48 h内舒芬太尼用量、首次补救镇痛时间、补救镇痛次数明显降低，表明单次静脉注射5 mg或10 mg地塞米松均可显著增强膝关节镜手术术后镇痛效果，延长镇痛时间，同时，10 mg的镇痛效果、镇痛时间均优于5 mg。这一结果表明术前单次注射地塞米松能增强膝关节镜术后收肌管阻滞效果，且有一定的剂量依赖性。

本研究显示，术后第一天的血糖浓度随着地塞米松剂量的增加而升高，呈剂量依赖趋势。但是，围术期血糖异常升高可增加患者术后感染、伤口愈合延迟的发生率[11]，同时考虑到D5组患者在舒芬太尼PCIA辅助镇痛下，基本可实现被动运动VAS评分<3分，且术后血糖仅轻微升高，与D10组相比，可减少术后感染、伤口愈合延迟的风险。因此，我们认为，超声引导下行ACB联合单次静脉注射地塞米松5 mg可能是更适宜推广的临床剂量。

本研究存在一些局限性：①未对地塞米松不同给药途径的术后镇痛效果进行对比，未筛选出最佳给药途径；②未入组糖尿病患者，没有观察不同剂量地塞米松对糖尿病患者术后血糖的影响。

综上所述，术前单次静脉注射5 mg地塞米松联合超声引导下行ACB应用于膝关节镜，可增强术后镇痛效果，有效缓解术后疼痛，同时无术后不良反应的发生率的增加，是适合临床推广的术后镇痛方案。