肝移植术后结核感染致多浆膜腔积液1 例

范铁艳，卢倩，李君，黄缘，陈虹（清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院肝胆胰中心，北京 102218）

肝移植术后结核感染导致的多浆膜腔积液是移植术后较为少见的并发症。该疾病极易误诊而影响患者预后及治疗。现就清华大学附属北京清华长庚医院救治的1 例肝移植术后结核感染导致的多浆膜腔积液的病例报道如下，旨在使临床医生充分认识移植术后结核感染的特殊性。

1 临床资料

1.1 主诉：患者男性，32 岁。因“肝移植术后11 个月，间断发热10 个月，胸闷、憋气加重10 d”于2019 年4 月5 日入院。

1.2 现病史： 患者于2018 年5 月5 日因“乙肝肝硬化失代偿、肝性脑病”行原位肝移植术，术后恢复顺利。术后早期即出现腹胀，间断出现体温升高，最高39℃，无寒战，无腹痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰，B 超提示腹腔大量积液。给予腹腔穿刺引流，并给予头孢曲松抗感染治疗，体温无明显下降。2018 年9 月出现肾功能异常，肌酐波动在200 μmol/L 左右；予以尿毒清颗粒、百令胶囊治疗；并调整免疫抑制方案：西罗莫司1 mg/d，肝功能各项指标在正常范围，肌酐无明显好转。2019 年1 月26 日因“脾脓肿”（图1）于本院行“脾切除术”，手术顺利；病理结果：脾脏大小25 cm×15 cm×6 cm，被膜大部分灰白色，局部灰红色，大部分光滑，局部粗糙，灰白区被膜下见多个囊腔，最大者直径为20 cm，其余直径为0.2 ～1.5 cm，囊内壁灰红粗糙，局部囊壁切面呈多房样，内含淡黄清亮液体，囊壁厚0.1 ～0.5 cm，质韧。脾脏切面皮髓质分界清，皮质厚0.4 cm。脾脏白髓萎缩，静脉和脾窦明显扩张，淋巴小结不明显，红髓充血，部分区域梗死，其周可见出血带并中性粒细胞浸润，含铁血黄色沉积。被膜增厚，纤维组织增生伴玻璃样变性，被膜下可见多处扩张的囊腔，囊壁局灶内衬单纯扁平上皮。特殊染色：抗酸（-）。病理诊断：充血性脾大，脾梗死，被膜下假性囊肿。脾切除术后患者体温无明显改善，仍间断发热，肌酐升至682.7 μmol/L，予以间断血滤后，肌酐维持在400 ～550 μmol/L，尿量维持在1 200 ml/d。2019 年2 月出现胸闷、憋气，体温仍间断波动于38℃～39℃，胸部CT 提示双侧胸腔大量积液，查TB-spot 阴性，予以双侧胸腔穿刺引流，后拔除右侧引流管，带左侧引流管出院。入院前10 d 无明显诱因出现咳嗽，少量咳痰，喘憋较前明显加重，于当地医院行胸部CT 提示右侧大量胸腔积液，行胸腔穿刺引流术，喘憋症状稍缓解。随即出现明显乏力，稍活动喘憋加重，并出现双下肢水肿，尿量维持在1 000 ml/d，于当地医院复查生化：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）为23 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）为64 U/L，白蛋白（serum albumin，ALB）为31.2 g/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBiL）为2.7 μmol/L，肌酐为752.7 μmol/L，D-二聚体为6.3 mg/L，现为进一步诊治收入本院。

图1 腹部CT 平扫

1.3 查体：体温37.8℃、脉搏122 次/分、呼吸26 次/分、血压88/56 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。神清，痛苦面容，大汗，端坐呼吸，三凹征阳性。皮肤无黄染、皮疹。浅表淋巴结体位、未扪及。睑结膜苍白，口唇无发绀，颈静脉怒张。胸廓呼吸运动减弱，无胸膜摩擦感，叩诊呈实音，双下肺呼吸音低，未及干湿啰音，双侧胸腔引流管通畅，引流淡黄色胸水。腹壁浅表血管曲张，血流方向由脐周放射，腹软，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢重度水肿。

1.4 实验室和影像学检查：血气分析，pH 为7.51，吸入氧浓度为0.40，二氧化碳分压为37 mmHg，氧分压为93 mmHg，钾离子为3.1 mmol/L，游离钙0.83 mmol/L，乳酸（血气）为3.9 mmol/L。血常规：白细胞为2.69×109/L，红细胞为2.24×1012/L，血红蛋白为62 g/L，血小板为533×109/L，中性粒细胞百分比为81.00%，淋巴细胞百分比为12.30%。生化：ALT 为18 U/L，AST 为11 U/L，总胆红素为13.8 μmol/L，DBiL 为4.7 μmol/L，碱性磷酸酶为128 U/L，γ-谷氨酰转肽酶为8 U/L，白蛋白为33.2 g/L，尿素为6.81 mmol/L，肌酐为429.1 μmol/L，钾为3.47 mmol/L。血沉及C 反应蛋白正常，降钙素原为1.03 ng/ml、结核杆菌抗体试验阴性、结核杆菌γ-干扰素测定、结核杆菌DNA 测定阴性；腹水、胸水浓缩查抗酸杆菌为阴性。甲状腺功能：T4 为86.7 nmol/L、T3 为0.78 nmol/L、FT3 为2.30 pmol/L、TSH 为0.818 mU/L。真菌G 试验及GM试验阴性。BNP为46 767 pg/ml。胸水常规：外观透明，黄色，比重为1.0 160，李凡他试验（-），红细胞总数0 μl，有核细胞总数 66 μl，白细胞总数 64 μl，多核细胞百分比29.7%，单核细胞百分比70.3%。胸水生化：总蛋白为31.3 g/L、乳酸脱氢酶500 U/L、葡萄糖2.09 mmol/L、腺苷脱氨酶10.2 U/L。腹水常规：外观浑浊，棕褐色，比重1.0 145，李凡他试验（-），红细胞总数78 000 μl，白细胞总数 33 μl，多核细胞百分比42.4%，单核细胞百分比57.6%。雷帕浓度为3.2 ng/ml。淋巴细胞亚群：CD4+为120 cell/μl。胸水、腹水、心包积液培养均未见异常。心电图：窦性心动过速，ST-T 改变。心脏超声：左心增大，室间隔及左室壁增厚，二尖瓣大量反流，主动脉瓣少量反流，中量心包积液，左室射血分数减低。腹部超声：肝动脉、肝静脉、下腔静脉未见明显异常，腹腔大量积液。胸部CT：双侧胸腔引流管置入术后，双侧胸腔积液，左侧较前明显减少；双肺膨胀不全，双肺渗出样改变，较前加重，心包积液（图2）。腹部CT：肝移植术后改变，脾切除术后改变，左上腹迂曲血管，肝内密度减低，肠管不全梗阻，较前略有缓解，腹盆腔积液，较前减少，右侧胸腔引流管置入术后（图3）。

图2 胸部CT

图3 腹部CT

1.5 治疗方案：立即给予心包穿刺引流、胸腔穿刺引流以解除对于心、肺的压迫，患者虽结核相关检查均为阴性，根据既往病史抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗，发热及多浆膜腔积液无好转，给予诊断性抗结核治疗方案：利福布汀0.45 g 2 次/周、帕司烟肼 0.3 g 3 次/d、利奈唑胺 0.6 g 2 次/d、莫西沙星0.4 g 1 次/d，同时调整免疫抑制剂方案。同时辅以激素甲强龙80 mg 2 次/d 减少炎症渗出，改善全身中毒症状，防止胸膜、腹膜黏连，减少肠梗阻发生概率。

1.6 治疗效果：患者体温逐渐恢复正常，心包积液、腹腔积液、胸腔积液消失。治疗过程中肝功能正常。抗结核治疗疗程1 年6 个月。

2 讨 论

肝移植术后结核感染可出现在全身不同组织和脏器，主要以肺结核常见，肺外结核相对较少［1-2］。潜伏病灶活化是肝移植术后发生结核感染的最常见途径［3］。但结核感染在移植术后的临床上症状及实验室检查不典型。T-SPOT.TB 试验是结核感染的重要检测手段，然而阳性率不高［4-5］。高通量病原菌检测一定程度上提高检出的阳性率，但对于移植术后结核感染所致的多浆膜腔积液的诊出率并不高。对于肝移植术后出现不明原因胸闷、气短伴发热、体重减轻等症状，尤其对于术前曾有结核感染的患者，在排除其他细菌、真菌或病毒感染，应考虑结核感染的可能，可给予正规诊断性抗结核治疗6 ～8 周以上，观察疗效并明确诊断。对于肝移植术后结核性渗出性胸膜炎的治疗尚无标准方案，传统的三联或四联抗结核方案虽然有效，但由于药物肝毒性较大，并且由于异烟肼和利福平可降低免疫剂的血药浓度，诱发急性排斥反应［6-7］，因此治疗上有其特殊性。本中心将肝毒性较大的异烟肼和利福平改为抗菌力更强、肝毒性较小的力克肺疾和利福喷汀，辅以肝毒性甚微的乙胺丁醇和喹诺酮类药物［8］。在治疗起始阶段即使在肝功能正常情况下也需给予口服保肝药物降低药物的肝毒性，同时密切监测肝功能，及时调整抗排斥反应药物剂量，获得良好的临床效果。因此在治疗过程中密切注意肝功能的变化，合理选择和调整抗结核药物及免疫抑制剂的用量，采取早期、长程、联合、合适的抗结核方案，多数患者经抗结核药物治疗效果满意。

少量胸水、腹水及心包积液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。当积液量大引起明显临床症状时或原发病治疗效果不佳时，可通过心包穿刺引流、胸腔闭式引流术、腹水穿刺引流等方法缓解症状。糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善中毒症状，加速胸水、腹水的吸收，减少胸膜、腹膜黏连。但激素的使用亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性多浆膜腔积液伴全身毒性症状严重，胸水、腹水较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸水、腹水明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程为4 ～6 周。

肝移植术后患者的免疫力低下，结核感染的相关实验室检测不典型，抗结核药物能够影响免疫抑制剂药物浓度和肝功能，可能继发药物性肝损害和急性排斥反应［9］，因此应引起我们足够的重视，在治疗过程中密切注意肝功能的变化，合理选择和调整抗结核药物及免疫抑制剂的用量以期达到良好的治疗效果。