超声引导TAP 阻滞、ESP 阻滞对原位肝移植患者术后镇痛的效果观察

伍辉萍，欧伟明，梁桦，周桥灵，廖美娟，徐枫，冯舒韵（佛山市第一人民医院麻醉科，广东 佛山 528000）

肝移植手术复杂、手术创伤大、历时长，术后疼痛主要来源于腹部切口疼痛［1-2］。目前其术后镇痛方式多采用阿片类药物患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），但镇痛效果欠佳，且易发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。我们的既往研究表明［3］：接受原位肝移植术的患者术前行B 超引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB），不仅减少了术后疼痛，而且不良反应也相应减少。

超声引导的竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB ）是在B 超监视下将药物注射至竖脊肌深面、横突的表面，通过椎间孔扩散，进而阻滞脊神经根的一种筋膜间平面阻滞。ESPB 现已被广泛应用于腹部手术的术后镇痛，但未有文献报道其用于肝移植手术的术后镇痛，且国内也没有比较TAPB 和ESPB 在肝移植术后的镇痛效果的报道，为此本研究比较术前B 超介导下的TAPB 或ESPB 联合PCIA 对接受原位肝移植手术患者术后镇痛效果的影响，从而为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择本院2020 年1 月1 日至2021 年9 月1 日45 例接受原位肝移植术（改良背驮式）患者，年龄为18 ～64 岁，ASA 分级为Ⅲ～Ⅴ级，体重身高指数（body mass index，BMI）为18 ～24 kg/m2，穿刺部位无感染，无罗哌卡因药物过敏史，排除术前无合并严重凝血功能障碍及血小板＜50×109/L，且有临床出血症状者。患者及家属均自愿签署知情同意书，本研究已获本院医学伦理委员会批准。分为3 组（n ＝15）：术前TAPB 组、术前ESPB 组和常规PCIA 镇痛组（C 组）。

1.2 方法：入室后常规心电监护，建立静脉输液通路。麻醉诱导：依次静脉推注舒芬太尼注射液0.3 μg/kg、依托咪酯注射液0.3 mg/kg 及顺式阿曲库铵注射液0.2 mg/kg。3 ～5 min 后行气管插管，连接麻醉机行机械控制通气，VT 为6 ～8 ml/kg，RR 为10 ～12 次/min，吸呼比为1 ∶2，氧气空气混合流量为2 L/min，吸入氧浓度为80%。维持PETCO2在35 ～45 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。建立中心静脉及有创动脉通路，并监测中心静脉及有创动脉压力。

TAPB 组在全麻诱导后参照文献行B 超下双侧肋缘下入路两点腹横肌平面阻滞［4］：采用索诺声便携式超声仪频率为15 MHz 的高频线阵超声探头，平面内技术进针，选择肋缘下腹直肌外侧缘为穿刺点，沿肋缘由内侧向外侧走行，分两点注射，两点间相距约2 cm，超声引导针尖到达腹横筋膜平面时，回抽无血无气后，每点注入混合药（0.33%罗哌卡因30 ml +地塞米松5 mg）15 ml，超声影像可见穿刺区有一低密度且均匀的梭形扩散，表明操作成功。ESPB 组在全麻诱导后参照文献行超声引导下双侧T7 水平竖脊肌平面阻滞［5］：采用索诺声便携式超声仪频率为5 MHz 的低频凸阵超声探头，探头正中矢状位扫描脊柱从C7 棘突水平开始向下数，确认T7 棘突的位置，将超声探头旋转90°，采用平面内技术，在超声引导下将穿刺针以30°～40°角朝尾部方向刺入竖脊肌筋膜深面，针尖触及T7 横突，采用“水分离技术”确定针尖在竖脊肌筋膜深面，每侧每点注入混合药：0.33%罗哌卡因30 ml +地塞米松5 mg，向患者头侧及尾侧移动超声探头，可看到竖脊肌与横突呈分离状，药物在竖脊肌深面向头尾两端扩散为操作成功。C 组为常规PCIA 镇痛组，术前无需行神经阻滞操作。

三组术毕即使用PCIA 镇痛，配方为舒芬太尼2 μg/kg，予生理盐水稀释至100 ml，背景量2 ml/h，PCA 量1 ml，锁定时间为15 min。三组术毕均带气管导管回重症监护病房，符合拔管指征则拔除气管导管。若术后48 h 内疼痛评分VAS ＞3 分，采用静脉单次追加舒芬太尼5 μg 行补救镇痛，注意监测血氧饱和度（舒芬太尼无最大剂量）。记录术中麻醉药物（瑞芬太尼）用量，术后48 h 内补救镇痛情况（单次追加的舒芬太尼总用量）；记录术后拔除气管导管时间；记录术后48 h 内呼吸抑制（SPO2＜90%或RR ＜8 bpm），恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应以及相关并发症（血肿、感染、腹腔脏器损伤、局麻药中毒等）的发生情况。本研究中患者、随访者均不知道分组情况。

1.3 统计学处理：采用SPSS 22.0 软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者的一般情况及术中各指标比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 三组一般情况及术中各指标比较（n ＝15，±s）

表1 三组一般情况及术中各指标比较（n ＝15，±s）

尿量（ml）C 组53±1114/123±1396±4656±83 470±1255 404±218 1 904±2152 404±109 TAPB 组54±1013/222±2402±4254±73 550±1045 704±188 1 934±1152 104±112 ESPB 组52±1113/221±3406±4057±53 450±1145 512±204 1 912±1012 082±102组别年龄（岁）性别比例（男/女，例）体重指数（kg/m2）手术时间（min）无肝期时间（min）术中出血量（ml）输液量（ml）输血量（ml）

与C 组比较，TAPB 和ESPB 组术中瑞芬太尼及术后舒芬太尼补救镇痛量均减少，气管导管拔管时间缩短，术后不良反应发生率降低（P ＜0.05），见表2。TAPB 和ESPB 组均无神经阻滞相关并发症发生。

表2 三组瑞芬太尼、术后舒芬太尼用药量及气管导管拔管时间比较（n ＝15，±s）

表2 三组瑞芬太尼、术后舒芬太尼用药量及气管导管拔管时间比较（n ＝15，±s）

注：与C 组比较，aP ＜0.05。

组别瑞芬太尼用量（mg）术后舒芬太尼补救镇痛量（μg）气管导管拔管时间（h）C 组3.65±1.250±2.1512.20±0.5 TAPB 组2.61±0.3a18.1±1.05a8.30±0.2a ESPB 组2.01±0.3a10±1.12a6.30±0.2a

ESPB 和TAPB 组比较，术中瑞芬太尼及术后舒芬太尼补救镇痛量均减少（P ＜0.05），拔除气管导管时间缩短，术后不良反应发生率差异无统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后不良反应发生率的比较（n ＝15，%）

3 讨 论

ESPB 由Forero 等［6］2016 年首次发表用于胸部神经性疼痛中的镇痛，研究发现将局麻药注入竖脊肌与横突间，局麻药可透过肋间内肌和肋间外肌阻滞肋间神经，并经过肋横突孔到达椎旁区域，从而阻滞脊神经背侧支和腹侧支支配的范围，还可以通过阻滞交感神经节，从而达到抑制躯体痛和内脏痛。上腹部手术疼痛的神经支配大部分源于胸段的脊神经根，因此在下胸段胸椎水平进行ESPB，也可为腹部手术进行镇痛［7-13］。Chin等［10］研究表明，在竖脊肌平面注射20 ml 浓度为0.5%的罗哌卡因，从注射部位向头端可至少扩散3 个椎体水平，向尾端扩散4 个椎体水平。我们的研究也表明，在进行原位肝移植手术的患者术前行双侧T7 横突水平注射局麻药可获得良好的镇痛效果。

ESPB 与椎旁阻滞和硬膜外镇痛相比，操作较简单，阻滞成功率高，相关并发症少，血流动力学更稳定［14-16］。在超声引导下，可实时监视穿刺针的走向及局麻药的扩散，因其注药位置较高，为横突上，显著高于胸椎旁阻滞，离大血管位置远，血管也较少，故穿破胸膜的风险低，脊髓损伤的风险小，发生血肿的风险也较低。但对于凝血功能异常或接受抗凝治疗的患者，穿刺时应谨慎。

腹部手术也常用TAPB 进行镇痛，TAPB 通常阻断T6-L1 神经分支，其感觉神经阻滞的范围因其入路不同有所区别［17］。比较TAPB 与ESPB两种方法在腹部手术中的镇痛效果观察，我们的研究表明术前超声引导下的ESPB 镇痛效果优于TAPB。这与蔡少彦等［18］的研究结果腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的效果ESPB 优于TAPB 相一致。考虑其原因为ESPB 能够覆盖脊神经背侧支和腹侧支支配的范围，镇痛的范围较TAPB 更广［19］，而且还可抑制内脏痛，而TAPB 仅作用于脊神经的躯体分支阻滞躯体痛，对内脏痛无效。因此超声引导下ESPB 可安全、有效的应用于胸腹部手术的术后镇痛。

由于罗哌卡因用于神经阻滞的作用时间有限，约为8 ～14 h，有研究表明局麻药中加入地塞米松佐剂可使罗哌卡因或布比卡因的作用时间延长约50%～100%［20］，我们观察到神经阻滞时间可接近24 h。

综上所述，超声引导TAPB 或 ESPB 联合PCIA静脉镇痛对原位肝移植手术患者均能提供良好的镇痛效果，与TAPB 相比，ESPB 静脉镇痛药物的用量少。