文献计量视角下医院绩效考核研究特点分析

李嘉，张学军，陈咏梅

天津中医药大学第一附属医院（国家中医针灸临床医学研究中心）经济核算科，天津 300381

绩效考核是提升医院治理能力和引导医院高质量发展的杠杆，对于维护公立医院公益性和调动医务人员积极性具有重要意义，绩效考核作为建立高效规范医药卫生机构运行机制的必然要求，一直是我国医改探索的重要课题。 2019 年1 月，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布，意见指出2019 年在全国启动三级公立医院绩效考核工作；2020 年6 月，国家卫生健康委办公厅《关于启动2020 年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》发布，标志着全国首次二级公立医院绩效考核也拉开了大幕。伴随国家层面对公立医院绩效考核工作的推动，有关医院绩效考核的文献研究不断涌现，因此本文回顾2011 年1 月—2021年10 月期间医疗卫生领域有关绩效考核的828 篇文献内容，分析其研究特点，讨论其发展趋势，为下一步公立医院绩效考核的改进优化提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源

以中国知网期刊数据库为检索源，以绩效考核为检索题目，检索期间设定为2011 年1 月—2021 年10 月，文献范围设定为核心期刊和统计源期刊，检索得到相关文献831 篇，剔除重复和无关文献后最终得到有效文献828 篇。

1.2 方法

通过NoteExpress 软件对文献基础信息进行整理，得到文献题目、关键词、摘要、发表年份、研究地域等信息作为基础数据，从研究地域与对象、研究类型和关键词等角度对文献特点进行分析。

1.3 统计方法

运用书目共现分析软件BICOMB 2.01 对文献关键词进行提取，形成词篇矩阵和共现矩阵，然后按照孙清兰教授的高频词界分公式并结合绩效考核的研究实际确定高频关键词， 最后将形成的高频词篇矩阵导入SPSS 20.0 统计学软件进行系统聚类分析， 归纳文献研究热点。

2 医院绩效考核研究特点

2.1 研究地域与对象

从地域角度分析，在文献数量前10 的研究地域中，东部地区的6 个省市文献数量合计422 篇 （占比50.97%），分别为北京、山东、江苏、上海、浙江和广东；中部地区以湖北为代表，文献数量64 篇（占比7.73%）。 从部门角度分析，以各类医院为研究部门的文献为558 篇（占比67.39%）， 其中以大型公立医院和基层医疗机构为两大分支，见表1。 从科室角度分析，排名前5 位的科室为临床科室、职能科室、药学部、门急诊和手术室。 首先以临床科室为对象的文献为60 篇 （占比7.25%），其中19 篇是以医院整体为目标的综合研究，41 篇是以单一科室为目标的细化研究；其次以职能科室为对象的文献为46 篇（占比5.56%），具体分为管理科室和后勤科室两类；药学部文献为24 篇，研究分为药学部整体、门诊药房和临床药师3 类； 门急诊和手术室文献分别为19 篇和14 篇，均围绕科室护理人员展开。 从群体角度分析，排名前5 位的群体为护士、医生、行政后勤、药师和医技人员。 其中护士相关文献为213 篇 （占比25.72%），其中针对普通护士的研究192 篇，针对护士长的研究21 篇；医生相关文献为79 篇（占比9.54%），其中基层全科医生47 篇，包括社区医生和乡镇医生，大型公立医院医生32 篇； 针对行政后勤人员的文献38 篇，针对药师和医技人员的文献分别为25 篇和9 篇。

表1 研究地域与部门分布（前10 位）

2.2 研究类型

通过对文献内容进行分析，将绩效考核的研究类型归纳为理论研究、方法设计、实证研究和效果评价4 类。①理论研究是以理论知识构建为主要内容的文献，包括国外绩效考核方法介绍、国内绩效研究综述及对现行考核方法的述评等；②方法设计是指围绕特定群体和部门进行绩效考核指标设计和体系构建的文献，其中针对特定目标人群的研究有125 篇，涵盖医生、护士、科主任等人群，而针对医院、社区等部门进行绩效整体框架构建的研究有80 篇； ③实证研究是将绩效考核方案在具体部门或人群中进行实践应用的研究，其中以对护理人员的实证研究为主（71 篇）；④效果评价是针对绩效方案实施后的效果和满意度进行评价反馈的研究，研究主要集中在北京、上海和江苏等地。 研究类型文献数量及占比见图1。

图1 研究类型分布

2.3 高频关键词

先将含义相同或相近的文献关键词合并， 包括将“KPI”“关键业务指标法”合并为“关键绩效指标”，将“职能科室”与“职能部门”合并为“职能部门”等，然后将归纳后的关键词录入书目共现分析BICOMB 2.01 软件得到词频列表，根据孙清兰教授提出的高低频词界分公式n=（-1+）/2（D 为文献不同关键词的数量）计算得到n 为10 作为界分高频关键词的标准，最终选取前30 位高频关键词，见表2。 运用SPSS 20.0 统计学软件对高频关键词的词篇矩阵进行系统聚类分析，聚类方法选择组间连接，度量标准选择二分类Ochiai 系数，得出相似矩阵和树状图。 根据树状图可知关键词群被分为4 大类团：①护理绩效考核信息化， 由序号关键词13、18、3、4、19、23、14、6、12、1、11、7、21 组成； ②公立医院绩效薪酬分配，由序号关键词15、29、9、22、2、28、24、20、27、30 组成；③临床绩效考核构建，由序号关键词8、10、26、16 组成；④基层医护绩效激励， 由序号关键词5、17、25 组成，见图2。

表2 2011—2021 年绩效考核文献高频关键词统计（频次≥10）

图2 关键词聚类树状图

3 讨论

3.1 研究地域与对象集中

绩效考核的研究地域集中在东部省份，表明绩效考核的研究与经济水平和医疗教育资源密切相关，其中以北京和上海为典型代表，另外湖北、川渝和黑龙江等地的文献聚集凸显了优质的医疗教育资源对于绩效考核研究的推动作用，特别是大型医学院校及其附属医院为绩效考核的理论研究和实践检验提供了丰富的人才资源和环境基础。 相对而言，西部地区针对绩效考核的研究不足，是未来需要加强的板块。 绩效考核的研究部门重点在医院，其中以大型公立医院与基层医疗机构为两大分支，前者的绩效考核主要针对院内的不同科室和人员进行细化研究， 后者主要针对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室进行绩效实施的现状调研，可以看出大型医院的绩效考核已经从普及过渡到精细化研究阶段，而基层医疗机构的绩效考核尚处于调查和推动实施阶段。绩效考核的研究科室以临床为首选，临床科室的绩效模式具有易参考性和高适用性，以复旦大学公共卫生学院为例，该研究团队面向临床科室提出以服务量为核心，以服务质量、患者满意度、成本控制等6 个维度为主体的绩效考核框架，并就不同发展阶段的适用模型进行探讨。研究群体以临床医护为核心，以护士为群体的研究在广度和深度上相对成熟，在研究层级上既有北京市三甲医院针对护士绩效考核的数据量化处理决策模型的构建与应用研究[1]，也有中山市基层医院面向护士的岗位层级绩效考核探索。 在研究方法上，以资源消耗为基础的相对价值比率 （resource based relative value scale, RBRVS）、关键绩效指标（key performance indicator,KPI）和360 度考核法等多种考核方法均有涉及。以医生为群体的研究分为大型医院专科医生和基层全科医生两类，其中面向城市社区的全科团队绩效考核研究正逐步加强，北京、上海、广州和成都等地均开展了相关研究[2-5]，与此相对的薄弱环节是对乡镇医生关注不足，尤其是中西部地区的乡镇医生群体研究匮乏，目前只有北京市和浙江省开展过乡镇医生的绩效考核现状调查[6-7]，我国乡镇医生群体的绩效考核现状需要更多关注。

3.2 理论研究丰富，实践检验不足

鉴于实践操作的各项成本和推行难度，绩效考核研究以基础理论和方法设计为主，而在实践阶段的研究成果相对欠缺，这一特征针对医院职能部门的绩效考核尤为突出，鉴于职能部门考核指标难以量化，考核主观性强等问题，文献研究大多停留在理论构想阶段，缺少具有实际操作的研究成果。相对而言临床科室的绩效考核可以更加灵活地开展实践应用并不断完善，因此其考核模型也更具有借鉴意义。另外目前的文献研究多以个体为主，导致开展实践应用的阻力较大，难以评估考核体系的实际效果。 未来需要引入卫生行政部门、医院管理者和第三方机构等多方参与，共同推动绩效考核由理论到实践， 由实践到改善再应用， 最终形成绩效考核的PDCA（Plan Do Check Action）良性循环。

3.3 研究热点分析

根据关键词统计和树状图归纳得出4 个研究热点。第一类团为护理绩效考核信息化，信息化管理可以动态反映护理人员各项绩效指标轨迹、 实时作出考核评价，其智能高效的特征能够有效调动护理人员工作积极性，应用信息技术手段对护士进行绩效管理已成为公共卫生事业发展的必然趋势[8]。 第二类团是公立医院绩效薪酬分配，其中以疾病诊断相关组（disease diagnosis related group, DRG）在绩效考核中的应用和职能部门的岗位管理为重点。上海瑞金医院通过比对2015 和2016 年科室出院例数及病例组合指数（case mix indicate, CMI）等数据证实DRG 的应用能够引导医务人员合理利用医疗资源，有效提高服务能力和工作效率[9]。 职能部门的绩效改革需要打破“干多干少一个样”的局面，上海华山医院通过痕迹化管理提供可量化的考核指标让绩效分配个体化，对职能部门绩效考核作出了有益尝试[10]。 第三类团是临床绩效考核体系构建， 以平衡记分卡（balancedscore card, BSC）和KPI 为代表[11-12]。 临床科室的绩效考核具有差异化和多样性特征， 多种考核方法均有涉及，从管理角度出发，关键需要避免盲从，做到学为我用，摸索一套符合医院特征和临床实际的绩效考核体系。第四类团是基层医护绩效激励探索。随着对基层医护群体关注逐渐提升，基层医护的绩效考核现状和激励办法成为研究热点[13]，目前基层医护研究以现状调查和满意度评价为主，未来需要更多开展绩效考核的实践应用和效果反馈，形成科学的绩效激励办法以促进基层医疗服务的高质量发展。

4 结语

本次研究以近十年国内医院绩效考核文献为内容，从数据来源看，CNKI 数据库的涵盖内容有限，未来需要更加丰富的文献数据来源。 从研究结果看，绩效考核研究重点目前聚焦在大型公立医院的临床医护群体，并且取得了较为丰富的研究成果，未来需要从地域上更多关注中西部地区的医疗系统，从层级上加强基层医务人员的绩效考核研究，从部门上适当关注职能部门等旁系列科室的绩效考核问题，从而构建多元式立体化的绩效考核体系，最终推动医疗服务的高质量发展。