以问题/ 病例为导向教学模式在医疗机构药学人员培训中的效果分析

王新玲

济南市中医医院药剂科，山东济南 250012

全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）指出：加强医疗卫生队伍中人才建设，制定出利于卫生型服务体系措施[1]。卫生人才队伍建设中，医院药师为重要组成部分，且医院整体服务能力与药师核心能力相关联，同时与医院药学学科发展紧密相关[2]。随着临床药师规范化培训全面开展，传统管理模式效率低、效果差。以问题为导向教学方式（PBL）、以病例为导向（CBL）的教学方式，学习过程中，通过设计复杂且有意义的问题，学生则学会自主探究、合作解决问题，提高其对问题解决能力，培养自主学习能力[3]。 近些年来，医学教学中PBL和CBL 教学模式广泛应用， 并逐渐在临床诊疗实践教学中占据主要地位。 与传统培训模式相比较，该类教学模式特点为快速、高效及针对性强，可用于医院药师规范化培训、专业临床药师培训中[4]。 本研究对问题/病例为导向教学模式在济南市中医医院的药学人员效果进行分析，选取2020 年1—12 月采取以问题/病例为导向教学模式的药学人员40 名作为观察组，另选取2019 年1—12 月采取传统教学模式的药学人员40 名作为对照组。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2020 年1—12 月采取以问题/病例为导向教学模式医疗机构药学人员40 名作为观察组，另选取2019 年1—12 月采取传统教学模式医疗机构药学人员40 名作为对照组。 对照组中男22 名，女18 名；年龄24~42 岁，平均（36.6±4.4）岁。 观察组中男21 名，女19 名；年龄25~42 岁，平均（36.8±4.1）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组传统教学模式。培训过程中对药师面对临床服务中常见问题、对影响药物方案选择关键问题、药物使用中需要进行风险评估、 不同药物使用中监护要点及不同人群、特殊剂型、特殊用法等，加强培训与授课。

观察组采取以问题/病例为导向教学模式。 ①教学内容：对药师临床工作开展中常见问题进行分析，以病例中问题牵引教学模式。培训上，侧重于沟通技巧、药学伦理、职业道德及药物经济学等方面授课。对课程设计，依托临床实际发生问题与病案结合疾病诊疗指南，针对药师服务中常见问题为重点，自行设计课程。 ②教学内容特色：课程设置上仍需加强常见问题的设计，包括药师在线沟通技巧、药学理论、职业道德及药物经济学方面必备知识等。 如何保障患者药物知情权，如何正确体现药学理论、药师职业道德标准与方式；常见药物剂型、应用药物浓度、使用条件、时机与选用原则、配伍禁忌等，如抗生素、利尿药物等；个体化用药临床实践技能培训，如特殊人群如何个体化用药、如何实施治疗药物监测等；注重学习临床病例要论与分析技能和临床带教能力， 对病例分析规范流程与标准掌握程度进行培训，优先对临床错误发生率较高及常见问题的探讨，并掌握病例分析讨论能力，通过引用多种教学手段启发学员。 ③授课前1 周将病案资料发放到学员手中，设计6~8 个难度递进式问题， 要求各个问题之间有紧密逻辑关系，知识点之间紧密联系，如抗菌药物联合用药目的、标准、模式是什么，举例说明；举例说明抗菌药物导致的药源性疾病有哪些？ 学员可通过多种途径分析病案资料，如上网查阅资料、课本等，学员经自主学习后提出相关问题、解决方案，提前交课前作业。而教师职责为解释、答疑并提供部分基础资料，完成课前作业评分。④学习阶段：依据题目设计难度共同引导讨论， 最终得出问题答案，学员一起阐述观点及头脑风暴，教师依据课堂表现情况评分，并对课堂教学整体情况进行总结。

1.3 观察指标

①每一个培训课程结束后，对两组学习情况进行评分，包括沟通技巧、药学伦理、职业道德、药物经济学、个体化用药临床实践技能，总分100 分（基础知识40 分，分析问题能力30 分，解决问题能力30 分）。 分值越高，表明知识掌握程度越高。②对两组培训后药师核心能力调查，包括专业实践能力、协调沟通能力、管理能力、专业发展能力、批判性思维、药学服务咨询能力，总计6 个维度，采取Likert5 级评分法，分值1~5 分。分值越高，表明药师核心能力高。 ③对教学满意度进行评价，采取自制调查量表进行评估，总分为100 分，分为3 个标准：满意（90~100 分）、一般（70~89 分）、不满意（≤69 分），（满意＋一般）人数/总人数×100.00%=总满意度。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验， 等级资料采用秩合检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学习情况评分比较

观察组沟通技巧、药学伦理、职业道德、药物经济学、个体化用药实践学习情况评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学习情况评分比较[（±s），分]

表1 两组学习情况评分比较[（±s），分]

基础知识观察组 对照组分析问题能力观察组 对照组解决问题能力观察组 对照组学习内容 t 值/P 值 t 值/P 值 t 值/P 值沟通技巧药学伦理职业道德药物经济学个体化用药实践35.15±6.26 36.96±6.45 37.59±6.22 35.15±6.26 34.11±6.11 30.15±6.52 32.15±5.96 33.15±5.55 32.11±5.48 31.11±5.59 3.499/0.001 3.464/0.001 3.369/0.001 2.311/0.023 2.291/0.001 28.15±4.15 28.96±4.11 28.04±4.05 27.15±4.05 27.59±4.05 23.25±3.45 24.85±3.56 24.52±3.96 22.58±4.06 22.26±4.05 5.742/0.001 4.781/0.001 3.930/0.001 5.040/0.001 5.886/0.001 28.11±3.26 28.96±3.26 28.10±3.11 27.15±4.02 27.96±4.05 23.05±3.56 24.85±3.11 24.15±3.26 22.41±4.05 22.11±4.05 6.630/0.001 5.769/0.001 5.541/0.001 5.253/0.001 6.460/0.001

2.2 两组培训后药师核心能力比较

观察组培训后专业实践能力、协调沟通能力、管理能力、专业发展能力、批判性思维、药学服务咨询能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组培训后药师核心能力比较[（±s）,分]

表2 两组培训后药师核心能力比较[（±s）,分]

项目观察组对照组t 值 P 值专业实践能力协调沟通能力管理能力专业发展能力批判性思维药学服务咨询能力3.69±1.15 3.78±1.05 3.58±1.11 4.05±1.25 3.59±1.15 4.06±1.05 2.48±1.29 2.58±1.08 2.59±1.15 3.25±1.15 2.89±1.05 3.02±1.05 4.428 5.039 3.917 3.249 2.843 4.430 0.001 0.001 0.001 0.002 0.006 0.001

2.3 两组教学满意度比较

观察组教学满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组教学满意度比较

3 讨论

3.1 医疗机构药学人员培训必要性

①现代药学发展进程和相关法律法规需要。随着制药工业飞速发展，现有药品品种、剂型、规格和用药、用法更新，导致现代临床用药及结局问题依赖于药学信息服务。药物人员对上述知识更新及信息获取过程仅依靠个人力量难以完成。随着药学相关法律法规不断完善及实施，药学人员法律法规培训成为重要方向[5]。②医疗机构药事活动的需要。加强对医疗机构药学人员培训可减少药品采购及使用盲目性，进而保障临床用药需求。 医疗机构药学日常业务中对药品采购及贮存需要药学人员掌握更多药品市场行情，精确把握药品质量和价格信息。 及时了解用药趋势并掌握新产品信息和科研新动态。 药物服务开展下可传播合理用药知识，促使患者接受药物治疗，并发挥药学人员专业特长，医疗机构药学人员调剂工作中加强药师业务学习， 提高审核处方能力，及时发现错误并避免不合理处方调配[6]。药学人员加强专业学习的同时，加强医患沟通培训为必须内容。 ③指导临床药学开展，促进合理用药。 医疗机构药学人员参与医师共同查房，指导患者合理用药，在药学服务中发挥着重要作用。 合理用药为医疗机构基本需求，但仍需多个方面协作，需要有利内外环境。 药物治疗期间临床药学人员发挥着重要作用。 需不断加强学习，加强业务培训，更新业务知识，熟练掌握药物功效主治、配伍禁忌及不良反应等知识，为临床药学服务提供帮助。 ④改善医院自制制剂生产和研发。医疗机构自制制剂为医院药学工作重要组成部分，可保障院内临床需要及患者健康[7]。但多数医疗机制制剂研发人员观念陈旧，对制剂研发缺乏科学性、严谨性。 需加强医疗机构药学人员自制制剂法律法规、生产工艺及流程监测、贮存保管培训，把控各个环节质量，遵守药品法律法规，保障自制制剂质量。

3.2 PBL 和CBL 教学理念

PBL 教学方式作为医学教学中常见模式，以问题为基础，以学生为课堂中心，而教师作用为引导、引领。 最先由Barrow 教授在1969 年提出，并逐渐应用于各个学科教学中[8]。 教学目的为解决问题，而课前资料收集、临床推理尤为重要，通过小组讨论形势下，加强对学员团队协作医师培养。 CBL 方法起源于20 世纪哈佛医学院和法学院，课前教师准备好临床典型病例，课堂讨论中协助学员去探索，及时发现问题、解决问题。实际解决问题过程中，CBL 教学法依托大量基础知识与医学文献[9]。学员在自主寻找答案过程中，强化知识点及记忆。 当前实际教学中， 上述两种模式应用中各有利弊，PBL 教学中因引导效果不佳， 而临床欠缺指向性，CBL 教学中具有较强引导性、方向性与目的性，但实施中较为单一，而实施效果往往受到多种因素影响[10]。 将上述两种教学模式联合应用，可激发出学员在临床学习中的积极性。 先提出问题并寻找答案，面对问题，通过查找并解决问题，自主分析讨论，并寻找出最佳解决方案，加强对药师独立思维能力、团队协作及缜密临床思维能力的培养[11]。

3.3 PBL 和CBL 教学理念下对学习情况分析

本研究指出，基于PBL 和CBL 教学理念下，可有效提高学生自主学习情况，经干预后，观察组沟通技巧、药学伦理、职业道德、药物经济学、个体化用药实践学习情况评分优于对照组（P＜0.05）。PBL 和CBL 教学开展中基于药学常见知识及问题开展充分课堂讨论，能提高药学人员在药学服务中的沟通技巧、药学伦理、职业道德、药物经济学、个体化用药实践，提高对各个方面基础知识、分析问题及解决问题的能力[12]。 带入真实情景，通过以问题为导向式讨论学习，依据案例自主探讨，全面锻炼学员临床思维能力， 提高学员掌握新的基础知识能力，并构建实践知识体系。 提高学员学习兴趣、课后自主学习能力，通过课堂短时间内提炼精华，课下延伸性学习巩固，学员自主学习习惯逐渐养成[13]。

3.4 PBL 和CBL 教学理念下对药师核心能力分析

依托国家医改大背景下，对医院药师服务工作内容上做出改变， 从原有保障药品供应至临床药学服务，而对医院药师而言，提高自身专业水平及沟通能力尤为重要[14]，注重对药师核心能力培训尤为重要。 本研究开展中，PBL 和CBL 教学理念下培训后专业实践能力、协调沟通能力、管理能力、专业发展能力、批判性思维、药学服务咨询能力评分优于对照组（P＜0.05）。 实际药学工作开展中，重点内容上包含下述几点：评估预见能力、应变能力、分析综合能力及判断与决策能力。 PBL 和CBL 教学理念下不仅侧重培养药学常见知识问题及能力，仍需全面培养药师综合素质水平，与临床挂钩，与患者挂钩[15]。通过全面有效培养模式的开展， 进而提高药师核心能力，全面发展，保障培训效果[16]。

3.5 PBL 和CBL 教学理念下对教学满意度分析

PBL 和CBL 教学开展中具有明显优势。 该类培训方式开展中，强调学生主体地位，配备优秀主导者情况下，最大程度发挥学生能动性、自主学习能力[17]。 传统教学模式中，课堂传授知识环节放在课下，并由学生自主学习完成[18]。PBL 和CBL 模式下，全程参与及引导学生，必要时对学生的错误及时判断纠正，全程掌握学生学习情况，发挥其主动学习能力[19]。PBL 和CBL 教学理念下，观察组对教学满意度优于对照组（P＜0.05）。 对其结果分析表明，PBL 和CBL 教学理念下能保障学生学习效率，整体教学满意度提升。 PBL 和CBL 联合下，教师需要耐心做好引导作用，完善案例讨论，把控教学氛围，通过把控讨论节奏，掌握讨论中心论点，避免出现偏题、空泛，而开放式、互动讨论，进一步提高教师教学水平，达到教学相长、双赢目的[20]。

4 小结

对药学专业学生教学过程中， 其教学质量与药学思维、主动参与相关联。 随着当前培训模式多样化，在传统培训模式基础上重新设置课程要点，实现课程结构完善，将创新性融入其中，PBL 和CBL 教学理念和方法融入到该次教学改革中，其教学中实现“以学员为中心”，提高“实战性”能力为目的，案例作为基础，依托临床实际问题需求为牵引，教师为导向，强调提出问题，激发学员学习兴趣。 但PBL 和CBL 教学开展中，实施需要因地制宜， 针对各个教学单位实际情况评估实施可行性。 其次，我国传统教学模式影响下，学生自主学习能力及解决问题能力培养并非一蹴而就，需要循序渐进，逐步诱导。