密集温针联合动态关节松动术治疗肩关节周围炎的临床研究*

王祖杰 张凯丹 郑彩云 何 敏 李林华

肩周炎临床表现为肩部疼痛，肩部的疼痛在活动时加剧，严重的患者还会出现肩关节的正常活动受限，部分患者入夜尤甚，严重者会影响到睡眠[1]。其基本病因是软组织粘连与瘢痕[1]。该病多发生于一侧，因多见于五旬患者，故而被称之为“五十肩”，归属于中医“经筋病”“肩痹”范畴。目前国内外治疗肩周炎的方法众多，包括口服药物、康复理疗、针灸、银质针、针刀、封闭治疗等[2-5]，其中针刀为有创治疗，创伤较大；封闭注射及口服药物短期疗效好，但不持久。在众多治疗方法中，针灸具有操作安全，疗效明确、等优势。虽然，在临床上以针灸为主治疗肩周炎已被广泛应用，但是仍需要深入探索不同疗法之间如何配合运用，才能使治疗方案得到最佳的疗效。笔者通过多年来治疗肩痛的经验总结，认为采用密集温针疗法，其集关刺、齐刺和扬刺的松解筋结病灶治疗痹痛，加上艾灸的温热，可以起到温通经络及祛寒散结止痛的作用。而动态关节松动术有松筋活络，松解粘连，滑利关节的作用。密集温针联合动态关节松动术有相得益彰的效果。基于此，笔者采用密集温针灸联合动态关节松动术治疗肩周炎，以常规穴位温针灸结合动态关节松动术为对照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月—2021年3月在福建省南平市人民医院就诊的门诊或住院的肩周炎患者作为研究对象，纳入60例，采用完全随机分组法分为2组(治疗组和对照组)，每组30例。2组治疗前比较，包括性别、年龄、病程、发病部位，差异均无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。见表1。

表1 2组肩周炎患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准参照《新编实用骨科学》[6]第2版里的肩周炎诊断。

1.3 纳入标准符合诊断标准；年龄40～80岁；病程≤6个月；签署知情同意书；发病部位为一侧肩部。

1.4 排除标准有“碘伏、艾条、金属”等过敏史的患者；不愿意配合的患者；有严重心脑血管疾病、精神疾患、神经系统疾病、凝血功能差等的患者；其他肩关节疾病的患者；在治疗的同时，又接受了其他可能对肩周炎治疗效果造成干扰的患者；孕妇。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组密集温针+动态关节松动术。密集温针：在肩部疼痛明显处采用经筋“查灶”取穴的方法，运用拇指指尖，在肩部区域以循、触、摸、按、切等手法，做浅、中、深3个层次，由浅而深、由轻而重的检查，以确定痛性筋结，根据中医《黄帝内经·经筋》叙述的经筋“结者皆痛”及“以痛为腧”的诊治法则，在肩胛骨上可查到痛性筋结，就筋结进行治疗。操作：取健侧卧位，患肩在上，或俯卧位，在肩胛区处，用规格0.35 mm×50 mm的一次性无菌毫针(汉医牌针灸针)，以痛点筋结为针刺点，左右及上下每间隔1 cm直刺1针，共5针；每隔1 cm间隔直刺，得气后，在针刺区，放置厚度6 mm的棉布，将其垫满针与针之间的肌肤空隙处，用夹子夹密不留空隙。在肩胛筋结处选取3支毫针，在针柄末端插入长2 cm药用艾条，共烧2壮，以不引起灼痛为度。治疗结束出针。而后行动态关节松动术。每日1次，共2个疗程(10次为一个疗程)。Mulligan肩关节动态关节松动术：①肩关节前屈或者肩关节外展受限的患者，医者帮助患者在无痛的状态下做主动的肩前屈或外展，医者一手辅助肩胛骨做上回旋运动，一手辅助肱骨做向前屈或向外展的运动，重复6次，做3组，每次间歇30 s。②摸背受限者，医者帮助患者在无痛的状态下先做肩后伸，再内旋，再内收，前臂内旋屈肘向上摸背，同时医者一手置于肘部，一手置于腋下，辅助其肱骨做向下向外的滑动，同时，使肩胛骨尽可能地下回旋滑动，重复6次，做3组，每次间歇30 s。每日1次，10次为一个疗程，共2个疗程。

1.5.2 对照组常规穴位温针+动态关节松动术。常规穴位温针：参照石学敏主编的《针灸学》[7]，取肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴。进行温针灸治疗。操作：用规格0.35 mm×50 mm的毫针(同治疗组)，刺入穴位，得气后，针柄末端插入长2 cm药用艾条，在患侧肩关节周围选3穴，垫布后(同治疗组)，用药用艾条连续施灸2壮，以患者感觉温热为度。治疗结束，出针。疗程同治疗组。动态关节松动术步骤同治疗组。

1.6 观察指标肩关节疼痛变化：采用视觉模拟评分法(VAS)进行积分计算[8]。 ROM测量：用数显角度尺测量患者外展(0°～180°)、前屈(0°～180°)、内收(0°～45°)、后伸(0°～50°)、内旋(0°～70°)、外旋(0°～90°)6个角度，治疗前后各测1次。Constant-Murley 肩关节功能评分：该标准分为4个部分：分别为疼痛、日常生活能力、关节活动范围、肌力，总分100分，治疗前后各测1次[9]。

1.7 疗效评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》[10]：治愈：肩部无疼痛，肩关节活动范围恢复正常。显效：肩部疼痛明显缓解，肩关节活动范围改善明显。有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。无效：症状无改善。

2 结果

2.1 VAS评分 CMS评分及肩关节活动度治疗前，2组患者比较，差异均无统计学意义(P>0.05) ，存在可比性。治疗后，2组VAS评分较治疗前下降(P<0.05 ), CMS评分及肩关节活动程度较治疗前升高(P<0.05)，治疗2个疗程后，治疗组VAS评分较对照组下降(P<0.05), 治疗组CMS评分及肩关节活动度升高明显优于对照组(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组肩周炎患者治疗前后VAS评分 CMS评分比较 (分,

表3 2组肩周炎患者治疗前后肩关节活动度比较

2.2 临床疗效治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肩周炎患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

肩关节周围炎最早是于1872年由Duplay[11]提出，1934年Codman[12]提出了“冻结肩”这一概念。1946年Neviaser提出“粘连性关节囊炎”的概念，并逐渐被广泛接受[13]。1952年Depalmai认为肩周炎概念模糊，并非单一疾病。现代将肩周炎分为广义和狭义2个定义。本研究以狭义肩周炎为研究对象，即冻结肩，也称粘连性关节囊炎[14]，属中医“肩凝病”范畴。薛立功《中国经筋学》[15]认为肩关节周围附着的筋肉是经筋最先受损的组织，明确阐明了肩周炎作为经筋疾病的观点。该病主要表现为疼痛和主动、被动活动均受限。肩部疼痛若持续1个月以上则称为慢性疼痛，慢性疼痛常易导致睡眠紊乱、精神痛苦、人格变化、生活质量严重下降[16]，因此，缓解肩关节疼痛是患者急切需要解决的关键问题。

目前临床上治疗肩周炎的方法众多，有研究表明[17-19]，以针灸为主要治疗的综合方法能有效治疗肩周炎。但是针灸取穴多有不同，疗效也不尽相同。也有研究表明[20]，银质针治疗肩周炎有效。但因银质针针具较为粗长，部分患者不易接受。密集温针灸不同于传统针刺法，其是根据中医整体观念和宣蛰人《软组织外科学》[21]理论，采用关刺、齐刺、扬刺法与艾灸温针疗法相结合，选取肩关节周围的肌肉筋膜附着点，主要在肩部肩胛骨上处查找筋结点和压痛点，作为治疗点；分步骤对每个治疗点行丛刺治疗，依据痛点的大小密集布针，大概1～3排，每针间距1 cm，得气后艾炷灸2壮。其采用毫针针刺并加艾炷，可将热量通过毫针直接导入激痛点处，既代替了银质针针刺，又取得了银质针疗法的疗效，减轻了银质针疗法给患者带来的痛苦，更能被大众接受。肩周炎作为经筋疾病，易产生筋结，因此，本研究采用密集温针灸治疗，可以有效利用密集温针丛刺和温热的作用，较强地进行温通散结除痹之力，能有效松解筋结，以达到治疗肩周炎的效果。密集温针疗法既有针刺治疗痹痛的作用，又有将艾灸的热量更多地通过密集毫针直接传导到穴位深部，发挥温通经脉的作用，取得了超过普通温针的疗效。

动态关节松动术在中国临床上应用广泛,目前已经有大量的研究结果表明[22-24]，动态关节松动术对于改善肩关节的活动程度影响显著。动态关节松动术与一般常规关节松动术不同，除了被动运动外，还具有主动训练的优势[21]。本研究采用动态关节松动术，是因为每个关节在主动运动的过程中，始终伴有关节内部的运动及附属运动，肩周炎的患者，因为关节囊的粘连以及肩关节周围的炎症及疼痛等原因，致关节内部附属运动的缺失或不足，以致关节运动轨迹异常，导致活动受限，活动时伴疼痛。而动态关节松动术，可以让患者肩关节内及关节外在正确的运动轨迹上运动。增加了肩关节的本体感觉的输入，并且松解了肩关节及周围软组织的粘连和瘢痕，避免肩关节的进一步损伤，加强局部血液循环，改善肩关节内部代谢，促进炎症的吸收，又增加了肩关节周围肌群的力量，增强了肩关节的稳定性及灵活性。因其手法力度适中，能有效减轻疼痛，松解肩部软组织粘连，改善肩功能，患者接受度高。

本研究表明，治疗组效果优于对照组。选用密集温针联合动态关节松动术，可以起到温通经络、祛寒散结止痛的疗效，并有效松解肩部损伤造成的关节囊粘连和肌肉短缩，以恢复肩关节功能。