破格救心汤治疗重症肺炎(休克期)临床观察*

龚志翔 王 超 何青云

重症肺炎(休克期)是临床常见的呼吸系统危急重症，此病属于“厥脱”范畴，系指脏气衰败、精血、阴液、阳气消耗殆尽，阴阳相离，生命垂危的一类危重病变。张仲景提出“阴阳气不相顺接便为厥”的病机理论，由此确立了“回阳固脱法”治疗原则。西医治疗提出(Early Goal Directed Therapy，EGDT)集束化抗休克方案、抗生素、呼吸机支持等大大提高了救治率[1,2]，但仍存在病死率高、ICU住院时间长、抢救费用高等特点。2019年底新型冠状病毒感染的肺炎开始流行，中医药发挥了重要作用，而现代中医药用于抢救重症肺炎(休克期)患者的报道较少，因此中医药的急症救治作用值得进一步发掘。本研究主要是在西药治疗的同时运用回阳固脱法，以破格救心汤加减，与单用西药病例进行对比。拟通过该方的应用缩短 ICU 住院时间，提高临床疗效，并分析其发挥疗效的机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年12月1日—2021年8月1日江西省中西医结合医院ICU病房诊治的80例重症肺炎(休克期)患者为研究对象。采用随机配对方法分为2组。A组40例中，男24例，女16例；年龄(75.5±4.93)岁。B组40例中，男26例，女14例；年龄(76.2±5.34)岁。经统计学检验，2组差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性。本课题经过医院伦理委员会批准通过实施。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[3]中相关标准，符合下列2项主要标准(或兼有1项以上次要标准)可确诊。西医诊断标准：主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mm Hg需要积极液体复苏。中医辨证标准参考《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2018修订版)》[4]中的风温肺病中邪陷阳脱证辩证标准，主症：呼吸短促，气短息弱，神志异常，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，大便失禁，脉微、细、疾促；次症：面色潮红，身热，舌质淡绛。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合重症肺炎(休克型)诊断标准；②符合中医风温肺病中邪陷阳脱证辨证标准；③年龄 ≥18岁；④自愿加入本试验，并签订“知情同意书”；⑤患者知情研究内容，同意治疗方案。

1.3.2 排除标准①由结核、真菌、肿瘤、矽肺、过敏等已知因素引起的肺炎，或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等；②合并心、肾、肿瘤、造血系统等严重原发性疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④不愿意提供病史资料或资料不完整的患者；⑤过敏体质或对本治疗药物过敏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法A组：采用西医方案，予抗休克按早期目标导向集束化(EGDT)方案治疗、抗感染、纠正酸碱平衡、预防应激性溃疡及血管活性药物，符合机械通气指征予呼吸机支持等西医对症支持治疗。B组：在A组上述治疗的基础上加用以破格救心汤加减，煎药方法：炮附片(先煎2 h)75 g，干姜60 g，炙甘草60 g，山萸肉60 g，生龙骨(先煎2 h)30 g，生牡蛎(先煎2 h)30 g，活磁石(先煎2 h)30 g，红参(另炖)30 g，人工麝香(分3次吞服或鼻饲)0.5 g。兼发热者加生石膏(先煎)120 g；兼有痰浊者，上方加金荞麦30 g，瓜蒌子30 g，冬瓜子30 g；兼有痰热者，上方加生半夏(先煎)30 g，黄芩20 g，桑白皮30 g。用法：加冷水2000 ml，病势缓者，文火煮取750 ml；病势危急者，加1000 ml开水武火急煎急取，随煎、随喂或鼻饲。口服或鼻饲，分5次服用，每次给药150 ml，第1天、第2天(从入科时间算起)加倍、白夜频服2剂，第3天开始白夜频服1剂，治疗1周。自动电煎药锅煎药。患者病情稳定，成功撤离呼吸机，未使用血管活性药物，生命体征平稳，符合条件者转专科治疗，并进行追踪随访。

1.5 观察指标治疗1周后，2组指标对比：①评分系统：临床中医证候改善效果、SOFA评分；②循环系统：心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、24 h尿量；③生化指标：血乳酸；④预后指标：ICU总住院时间、28 d患者病死率。参照2002年5月《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中“中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则”症状分级量化表，将治疗前后主要症状严重程度记分。主症分7个项目(①呼吸短促、气短息弱；②神志异常；③面色苍白；④大汗淋漓；⑤四肢厥冷；⑥大便失禁；⑦脉微、细、疾促)，每个项目分为轻(记1分)、中(记2分)、重(记3分)；次症分3个项目(①面色潮红；②身热；③舌质淡绛)：兼有记1分，无则记0分。每日判定1次，专人判定。

1.6 疗效判断标准在重症肺炎患者完成治疗后，依照中医药管理局于 2017 年制定的《中医病证诊断疗效标准》[6]中对于风温肺热病疗效的评定标准来进行疗效判断。临床治愈: 中医证候积分降低≥95%；显效：中医证候积分降低 71%～94%；有效：中医证候积分降低 30%～70%；无效：中医证候积分下降不足30%。临床治愈、显效、有效并入总有效。

2 结果

2.1 HR CVP MAP 24 h尿量 血乳酸 SOFA评分治疗前后，同组内比较，HR、CVP、MAP、24 h尿量、血乳酸及SOFA评分均明显改善(P<0.01)。治疗后，A组与B组比较，HR、CVP、MAP、24 h尿量及血乳酸差异均无统计学意义(P>0.05)，SOFA评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组重症肺炎(休克期)患者HR CVP MAP 24 h尿量 血乳酸 SOFA评分比较 (例，

2.2 中医证候疗效治疗后比较，B组较A组中医证候明显改善(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症肺炎(休克期)患者治疗前后中医证候疗效比较 (例，%)

2.3 ICU总住院时间及28 d患者病死率治疗后比较，B组比A组ICU总住院时间明显更短(P<0.05)。2组病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组重症肺炎(休克期)患者治疗前后ICU总住院时间及28 d患者病死率比较 (例，

3 讨论

重症肺炎(休克期)是临床常见的呼吸系统危急重症，其在ICU的发病率高，具有病情进展迅速、预后差的特点[5]。西医治疗提出EGDT集束化抗休克方案、抗生素、呼吸机支持等大大提高了救治率[1，2，7]，但肺炎病死率仍高，而且医疗费用昂贵,给家庭、社会造成了沉重的负担。

本研究通过中西医结合疗法，运用“回阳固脱法”治疗效原则，在西药治疗的同时加用破格救心汤加减，A与B组治疗后比较，HR、CVP、MAP、24 h尿量及血乳酸差异均无统计学意义(P>0.05)，但B组较A组的中医证候明显改善(P<0.05)，且ICU总住院时间更短(P<0.05)，治疗中未见明显肝肾功能损害。破格救心汤是李可老中医的经典临床经验方,临床救治近2万例危急重患者，疗效卓著，近年来此方在呼吸内科危急重症治疗方面的作用越来越受到重视。本方基于“回阳固脱法”治疗原则，脱胎于《伤寒杂病论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附片、山萸肉加麝香而成，故称“破格”。破格救心汤加减治疗重症肺炎(休克期)提高临床疗效的作用机制是：①重症肺炎早期主要以实证为主，随病情进展，逐渐出现多种虚证，包括气虚、阴虚、阳虚，此时应急予扶阳回阳，以挽垂绝之阳，增加机体抗病能力，以更好地祛邪，扶助阳气达到生阴回阳以救暴脱之阴，本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。②重用附片固护阳气，回阳救逆；另加入山萸肉、麝香、龙牡、磁石等以扶正固脱；重用附片、山萸肉后使本方发生了质变，麝香、龙骨、牡蛎磁石的加入更使本方具有了扶正固脱、活血化瘀、开窍醒神等功效，从而救治心衰、呼吸、循环衰竭，纠正全身衰竭状态[8]。

重症医学领域对脓毒症病理生理过程的理解持续深入，2016年提出脓毒症(Sepsis)3.0概念，不再以机体炎性反应(SIRS)放在核心的位置，而更强调机体多系统功能对于感染刺激作出反应的综合结果，SOFA 评分是临床评估器官功能的重要工具[9]。SOFA评分包含了6个系统(呼吸、血液、肝脏、心血管、中枢神经、肾脏)，用来描述多脏器功能衰竭的发生、发展，契合本课题的研究目的。本研究中B组较A组，治疗后SOFA评分明显改善(P<0.05)，提示中西医结合疗法对器官功能有明显保护作用，其作用机制可能与破格救心汤的药效成分有关。现代药理研究显示，破格救心汤可以逆转心肌梗死大鼠的心室重构，改善大鼠的心排血量及血流动力学[10]。附片中的乌头碱具有强心、抗炎、抗休克、镇痛和提高免疫调节等作用[11]。红参为人参常用炮制品之一,其化学成分主要有皂苷类、挥发油类、糖类、氨基酸类、微量元素等,药理作用研究发现红参具有增强免疫、抗氧化、抗衰老、抗疲劳、抗肝肾毒性作用等[12]。干姜可以抗炎、抗菌、抗氧化、改善心功能的作用[13]。炙甘草主要成分为三萜和黄酮类化合物，具有镇咳平喘、抗心律失常、抗炎、调节免疫、镇痛等作用[14]。山萸肉果肉主要有效成分为糖类、有机酸和脂类、鞣质类及多种氨基酸等，具有明显的免疫调节,抗氧化,治疗糖尿病,保护神经系统等作用[15]。龙骨、牡蛎、磁石的主要药理作用是镇静安神[16]。人工麝香替代天然麝香，其药理作用与天然麝香基本一致，具有抗血小板聚集、扩张血管、正性肌力及增加心肌营养性血流量的作用,应用于冠心病心绞痛的治疗[17]。

近期也有相关临床、试验研究报道，黄亚秀等[18]研究表明破格救心汤可以提高脓毒性休克患者的中医证候疗效,改善病情,显著减轻炎症反应。及孟等[19]研究表明破格救心汤联合重组人脑利钠肽治疗AHF患者可显著提高临床疗效,改善心肾功能,降低血清BNP、CK-MB及cTnI水平,安全性好。谢炎烽等[20]总结破格救心汤合小青龙汤加减参与救治东莞地区重型新型冠状病毒肺炎的经验，提高重型新型冠状病毒的临床疗效，预防转为危重型，降低病死率。刘慧等[21]观察破格救心汤对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床疗效并探讨其机制，认为破格救心汤可以提高ARDS大鼠动脉血氧分压,增加血氧饱和度,降低肺湿/干重比值和肺病理损伤,减轻肺水肿和肺部炎症反应的作用。另外，本研究显示2组28 d患者病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示中西医结合疗法并未明显改善远期预后，这可能与研究的样本不大有关，今后在临床实践中增加样本量，观察此疗法的远期疗效。

综上所述，本研究结果发现，治疗重症肺炎(休克期)的过程中合用破格救心汤可以改善中医症状，提高中医疗效，缩短ICU住院时间，且不增加不良反应，帮助患者的生命体征恢复稳定，在临床中有着积极的作用，值得进行推广。