高通量血液透析联合血液滤过对终末期肾病患者微炎症状态及凝血功能的影响

计 小 静

(河南科技大学第一附属医院血液净化科 洛阳 471000)

近年来，慢性肾脏疾病在我国的发病率不断升高，随着病情发展，肾功能受损严重，最终会演变成终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)。ESRD患者早期可无明显不适症状，随着毒素在体内积蓄，可引起恶心、皮肤瘙痒、口氨臭味等症状，严重者可出现肾性脑病、贫血等并发症，影响患者的生命安全[1]。血液透析是临床治疗ESRD首选治疗方案，但传统低通量血液透析难以有效清除大分子毒素。高通量血液透析(High flux hemodialysis，HFHD)应用高通量血液透析器进行替代治疗，可清除中、大分子毒素[2]。由于ESRD患者肾功能损伤严重，清除炎性细胞的能力不足，机体易出现微炎症状态，且ESRD患者具有较复杂的凝血机理，容易增加出血风险，单独采用HFHD治疗难以有效改善患者微炎症状态和凝血功能，需联合其他透析方案。血液透析滤过(Hemodiafiltration，HDF)是一种新型的血液净化技术，通过模拟人体中肾小球滤过的原理，以对流的方式清除患者血液中的毒素，促进患者肾功能恢复，现广泛应用于ESRD患者治疗中[3]。鉴于此，本研究将重点探讨HFHD联合HDF对ESRD患者微炎症状态和凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2018年12月-2021年1月期间收治的ESRD患者共76例。诊断标准：(1)ESRD符合《内科学(第8版)》[4]中的诊断标准，且经肾功能检查肾小球滤过率<15mL/(min·1.73m2)；(2)均于本院接受HFHD、HDF治疗；(3)依从性较好；(4)均已签署知情同意书。排除标准：(1)入院前合并心力衰竭、感染等；(2)入院前近期存在重度外伤、手术史；(3)合并恶性肿瘤患者；(4)入院前近期使用细胞毒性或激素药物；(5)对透析装置过敏患者。

将患者按照随机数字表法分成对照组和观察组各38例。对照组中男22例，女16例；年龄50～73岁，平均年龄(61.35±3.37)岁；原发疾病：肾小球肾炎16例，高血压肾病8例，多囊肾4例，糖尿病肾病10例。观察组中男23例，女15例；年龄49～72岁，平均年龄(61.19±3.28)岁；原发疾病：肾小球肾炎15例，高血压肾病9例，多囊肾3例，糖尿病肾病11例。对比两组一般资料，差异不显著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用HFHD治疗。仪器选用德国费森尤斯公司生产的FX60型号高通量透析器，超滤系数为40mL/(h·mmHg)，膜面积为1.4m2，透析膜为Helixone透析膜。

1.2.2观察组

采用HFHD联合HDF治疗。先行HFHD治疗再行HDF治疗，HFHD仪器选用同对照组，HDF仪器选用德国费森尤斯生产的Hemofiow型号血滤器，超滤系数为55mL/(h·mmHg)，HDF采取后置换方式，置换液流量90～100mL/min。

两组均采用枸橼酸盐类透析液，设置透析液流量为500mL/min，血流量控制在250mL/min，每次透析时间均为4h，并给予低分子肝素钠(江苏万邦生化医药集团有限责任公司，国药准字H20020179)进行抗凝治疗。对照组行HFHD 3次/周，观察组每周行2次HFHD 和1次HDF间断性治疗，两组均规律治疗6个月。

1.3 观察指标

于治疗前、治疗6个月后早晨抽取全部患者空腹静脉血5mL，均分成2份，其中1份放置于1∶9的0.2mL枸橼酸钠真空采血管中，以3 000r/min离心10min，离心半径10cm，取血浆待检；另1份样本无须进行抗凝，以3000r/min离心10min，离心半径10cm，取血清待检。检测指标：(1)炎性指标：血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平采用酶联免疫法检测，试剂盒选自上海抚生生物科技有限公司；C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平采用免疫比浊法检测，试剂盒选自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。(2)凝血功能指标：采用TECO全自动血凝仪(德国，Coatron M1)检测血浆纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、D-二聚体(D-Dimer，D-D)、活化部分凝血活酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)水平。(3)肾功能指标：血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)采用GLDH偶联法检测，试剂盒选自上海玉兰生物技术有限公司；血清肌酐(serum creatinine，Scr)采用酶终点法检测，试剂盒选自泰德合众生物科技发展有限公司；β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)采用免疫比浊法检测，试剂盒选自武汉景川诊断技术股份有限公司。(4)不良反应：观察并记录两组治疗期间出现的皮肤瘙痒、皮疹、头晕头痛、胃肠道反应等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 炎性指标

对比两组治疗前TNF-α、IL-6、CRP水平，差异无统计学意义(P>0.05)；对比治疗前TNF-α、IL-6、CRP水平，两组经6个月治疗均降低，且观察组变化更大(P<0.05)，见表1。

表1 炎性指标水平比较

2.2 凝血功能指标

对比两组治疗前FIB、D-D、APTT水平，差异无统计学意义(P>0.05)；对比治疗前FIB、D-D、APTT水平，两组经6个月治疗均降低，且观察组变化更大(P<0.05)，见表2。

表2 凝血功能指标水平比较

2.3 肾功能指标

对比两组治疗前BUN、Scr、β2-MG水平，差异无统计学意义(P>0.05)；对比治疗前BUN、Scr、β2-MG水平，两组经6个月治疗均降低，且观察组变化更大(P<0.05)，见表3。

表3 肾功能指标水平比较

2.4 不良反应

对比两组不良反应，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不良反应比较[n(%)]

3 讨论

ESRD是各种慢性肾脏疾病的终末阶段，与免疫功能异常、血清毒素因子堆积以及炎症反应等诸多方面有关，严重影响患者的生命健康。血液透析是一种治疗ESRD的重要手段，利用透析膜模拟肾小球功能的原理，能够过滤血液中的有害物质，维持机体代谢稳定[5]。然而传统血液透析仅对患者血液中的小分子毒素有较好的清除效果，对中、大分子的清除效果较差。相关研究表明，ESRD患者心血管事件的发生率是正常人群的20～30倍，原因多为ESRD患者血液中的中、大分子毒素潴留致使不良事件的发生[6]。HFHD具有溶质扩散性、通透性好等特点，通过对流、吸附、弥散3种方式，可提高对血液中分子量更大毒素的过滤效果。有研究表明，ESRD患者由于机体多种代谢产物堆积，导致患者酸碱平衡紊乱，出现微炎症反应，且容易出现高凝和出血两种异常倾向，增加血栓栓塞发生风险，加重脏器组织功能损伤[7]。而单一透析方式难以满足现在患者的治疗需求，效果不理想，需寻求其他方案联合治疗[8]。

HDF在血液透析的基础上，增加高通透性透析膜，能够提高血液透析效率。本研究结果显示，经6个月治疗，观察组TNF-α、IL-6、CRP、FIB、D-D、APTT、BUN、Scr、β2-MG水平均较对照组低，说明HFHD联合HDF应用于ESRD患者治疗中，可降低炎症因子水平，改善凝血功能和肾功能。分析原因在于，TNF-α可参与全身炎症反应，IL-6水平异常与多种病理有关，CRP在ESRD患者中灵敏度较高，临床对三者水平的检查有助于早期评估机体微炎症状态。HDF通过利用高通透滤过膜，将血液中滤出的大量毒素体液等量置换营养液，可有效减轻患者微炎症状态。而HFHD采用的聚砜膜透析器具有较好的生物相容性，可过滤、吸附大量的炎性因子，同时能够生成无菌置换液补充到患者体内，减轻机体的炎症反应，二者联合可进一步降低炎症因子水平[9]。FIB可参与机体止血与凝血过程，D-D、APTT是临床凝血功能常用检测指标，三者在ESRD患者中有较高表达水平。BUN是蛋白质代谢产物，多由肾小球滤过排出；Scr是肌肉代谢产物，随着血液循环进入肾脏微循环；β2-MG在正常情况下水平保持稳定，当肾功能受损时，其水平升高[10]。HDF通过高质量的透析液，并采用对流、弥散结合的方式，能够等量置换血浆中大量的水，提高了对毒素的清除效率，减少毒素对机体脏器组织的损伤，能够保证透析过程中血流动力学指标的稳定。而HFHD在可控容量的透析机上进行血液透析，同时增大了透析膜孔径，结合吸附和对流作用清除血液中的毒素，与HDF联合可有效改善患者凝血功能和肾功能[11]。此外本研究还显示，两组不良反应比较无明显差异，说明HFHD联合HDF应用于ESRD患者治疗中不会明显增加不良反应的发生率。分析原因可能为：HFHD联合HDF治疗可将患者体内小、中、大分子毒素滤过干净，增加了内源性抗原的排出，减轻炎症反应，安全性尚可[12]。但本研究仍存在不足之处，如纳入的样本量较少，随访时间较短，未来仍需进一步研究，增加研究样本量，并延长随访时间，以提高数据的准确性。

综上所述，HFHD联合HDF应用于ESRD患者治疗中，可降低炎症因子水平，改善凝血功能和肾功能，且安全性尚可。