纽扣电池导致食管异物病儿11例临床治疗分析

陈亭,张胜男,于龙刚,许贞菊,姜彦

(青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科，山东 青岛 266003)

食管异物是耳鼻咽喉科常见的急症之一，可发生于各个年龄段。由于近几年各类电子玩具产品的兴起，以及纽扣电池本身具有闪闪发亮的色泽和类似糖果的形状，导致近几年纽扣电池的食管异物病儿越来越多。据报道，摄入纽扣电池风险最高的是6岁以下儿童，而这一人群中约12.6%的病儿发生了严重的并发症[1]。由于纽扣电池中含有腐蚀性物质，容易导致食管穿孔，进而引起纵隔脓肿、食管瘘、大出血，甚至危及病儿生命，因此纽扣电池导致的病儿食管异物急症应该引起我们的足够重视。本文对我科诊治的11例纽扣电池导致食管异物病儿的临床资料进行了回顾性分析，总结该类食管异物的处理技巧，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017—2020年，我科共收治因误吞纽扣电池导致的食管异物病儿11例，其中男9例，女2例；年龄为10个月～4岁，平均年龄为1.6岁。异物嵌顿时间为2 h～6个月。所有病儿均经正侧位胸部X线平片检查和手术治疗确诊为纽扣电池导致的食管异物。

1.2 治疗方法

本文10例病儿经全身麻醉下硬管食管镜取出异物，1例病儿经全身麻醉下颈侧入路切开食管取出异物，术中均仔细观察病儿食管黏膜的损伤情况，并以大量灭菌注射用水冲洗创面，术后根据术中情况以及病儿食管黏膜损伤程度决定是否给予胃肠减压及鼻饲饮食。

1.3 治疗效果

本文11例病儿经积极治疗后均痊愈，其中6例病儿胃肠减压及鼻饲饮食适当天数后拔管；1例病儿空肠营养管营养治疗21 d后行上消化道X线造影检查，未见对比剂外漏征象；1例病儿胃肠减压2 d后行鼻饲流质饮食70 d拔管；其余3例病儿给予流质饮食2 d后嘱半流质饮食2周。出院后电话随访至今，11例病儿均未再出现严重并发症。

2 典型病例

例1，男，2岁。因误吞纽扣电池后吞咽困难半年入院。病儿误吞纽扣电池后出现吞咽困难半年，喘息半月，加重2 d。胸部X线平片示上纵隔近颈部金属密度影，上段气管受压右移(图1A)。行全身麻醉下食管镜探查提示食管狭窄且电池与周围组织粘连较重，无法经硬管食管镜取出异物，遂行全身麻醉下颈侧入路食管切开探查异物取出术。术中可见胸骨上窝质硬团块，直径2.0 cm，在甲状腺外侧切开颈段食管，见异物周围有较多肉芽组织，并有脓液流出，以灭菌注射用水冲洗后见食管后壁前方圆形质硬纽扣电池，直径约1.7 cm(图1B)，取出电池后见下方食管狭窄，黏膜少许发黑。因异物嵌顿下方食管狭窄，胃管经鼻置入后，无法进入食管近胃端，遂改小儿外科胃造瘘，经造瘘口内镜下逆行进入食管，并从食管上段开口处穿出，后经右侧鼻孔置入鼻肠管，经内镜导引至胃腔内，将鼻肠管送至空肠近端约80 cm，观察远端空肠蠕动可。病儿异物部位解剖结构变形，引起气管受压，术后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸以及抗感染、抑酸等对症支持治疗。病儿胃肠减压2 d后行鼻饲肠内营养。病儿术后出现肺部炎症，经抗感染治疗后好转。随访1年半，病儿未出现气管食管瘘等严重并发症。

例2，男，10个月。因误吞纽扣电池后呕吐7 d入院。病儿7 d前误吞电池后出现呕吐，伴咳嗽、咳痰。胸部CT检查见食管内高密度影，考虑食管异物。行全身麻醉下食管镜探查+异物取出术，术中见食管入口下方有一圆形金属异物(图1C)，直径约2 cm，食管前壁黏膜肿胀明显，部分坏死，食管内有气泡溢出。用异物钳取出异物，为纽扣电池，创面少许渗血，用灭菌注射用水棉球小心擦拭食管内坏死物。术后胃肠减压1 d后行鼻饲流质饮食。术后行食管X线造影检查提示病儿气管食管瘘可能性较大(图1D)。给予病儿抗感染、糖皮质激素雾化吸入等治疗。术后20 d病儿感染控制可，继续鼻饲流质饮食，建议出院后儿外科进一步就诊。出院后随访，病儿气管食管瘘处恢复较好，进一步检查示不需要行后续修补治疗。病儿鼻饲流质饮食70 d，未再出现其他并发症。

A：例1病儿术前胸部X线平片示上纵隔近颈部金属密度影，上段气管受压右移；B：例1病儿术中所见食管内纽扣电池；C：例2病儿取出的纽扣电池；D：例2病儿术后食管X线造影示气管食管瘘。

3 讨 论

食管异物是儿科及耳鼻咽喉科常见急症，特别是2岁以下儿童处于口腔敏感期，易于发生误呛误咽的情况[2]。多数惰性食管异物可以经肠道自然排出，但纽扣电池为扁平圆形，容易吞咽造成异物嵌顿于食管，尤其是直径超过20 mm的纽扣电池更容易嵌顿在食管内，导致不同程度的食管病变[3]。目前市场上常见的纽扣电池多为化学电池，除锂电池外，其他电池都属于碱性电池，电解液为氢氧化钾或氢氧化钠，属强碱性、带电，腐蚀性极强。儿童通常会因为好奇心导致误吞纽扣电池，电池误吞入食管后食管内分泌物会使电池短路产生电流，导致发生化学反应，灼伤和腐蚀食管及周围脏器。电池在病儿食管内存留时间越长，导致病儿发生食管狭窄及穿孔等并发症的风险越高，因此尽早取出电池异物尤为必要。

LITOVITZ等[4-5]的动物实验结果表明，纽扣电池在1 h内将对食管黏膜造成烫伤，如超过4 h，将导致食管黏膜层严重坏死。但RABOEI等[6]报道1例18个月大病儿误吞纽扣电池29 d，取出后仅发现食管黏膜灼伤，并未导致严重并发症的发生。国内外一些实验表明，纽扣电池对食管损伤的程度与纽扣电池大小、在食管内停留时间及电池带电电压呈正相关[5-7]。张海港等[8]认为，电池内容物泄漏导致食管腐蚀性损伤是食管局部并发症发生的主要机制。本文中1例病儿误吞纽扣电池长达半年，导致异物嵌顿下方食管狭窄，但术后随访至今未出现食管穿孔等严重并发症。结合病儿家属病史叙述，作者认为这可能与误吞电池带电电压较低有关，电压较低导致纽扣电池负极释放出的氢氧化物较少，从而对接触的食管黏膜损伤较轻。

JATANA等[9]通过动物实验证实，误吞入纽扣电池后最重要的缓解策略是中和纽扣电池造成的碱性组织环境。如怀疑病儿误吞纽扣电池可以让病儿至少每5 min喝一口柠檬汁、橙汁或其他类似的弱酸性饮料，可能会在一定程度上减轻食管损伤。多数纽扣电池食管异物病儿严重并发症的发生是渐进性的，可能发生在异物取出后的几天或几周，因此异物取出后术区黏膜的冲洗也尤为重要，使用2.5 g/L的乙酸冲洗术区组织可以降低食管黏膜因电池负极释放氢氧化物导致的高pH值[9]。陈敏等[10]认为，食管内注射用水反复冲洗优于生理盐水的冲洗，注射用水的反复冲洗可清洁创面，并可减轻化学损伤。如发现术区黏膜出现焦痂样改变，应术后使用抗生素预防感染。为减少胃内容物反流，促进创面的愈合，可根据临床指征安排术后胃肠减压时间，术后需常规留置鼻胃管或鼻空肠管进行鼻饲营养，严重者应禁饮食。鼻胃管或鼻空肠管拔除时间应依据病儿临床症状、引流物的性质以及术后复查情况进行调整[11-12]。卢华君等[11]建议术后1周复查电子胃镜。张海港等[8]主张术后1周复查颈胸部CT，由于CT可以早期发现食管穿孔和气管食管瘘，操作相对简单，而且可以避免胃镜带来的并发症。当颈部、胸部CT发现外缘模糊不清、内壁不光滑的厚壁软组织团块，以及血管、气管、食管受压变形移位时，就要考虑食管穿孔的可能性[13]。

总之，对于纽扣电池导致的儿童食管异物应当进行积极的诊断及治疗。为减少纽扣电池异物导致病儿食管并发症的发生，作者总结了需要注意的几个方面：①鉴别诊断纽扣电池类的食管异物，纽扣电池在颈胸部正位X线平片中可见明显的“双边”征[12-14]；②病儿诊断为纽扣电池食管异物后，应尽早行手术治疗，减轻纽扣电池导致的食管损伤；③如果可疑或者明确目击病儿误吞纽扣电池，可以让病儿饮用柠檬汁、橙汁或其他类似的弱酸性饮料，以在一定程度上减轻食管损伤；④纽扣电池属于强碱性物质，因此术中应使用灭菌注射用水或者2.5 g/L乙酸进行术区创面的冲洗，为避免电池中含有的碱性物质残留，可使用灭菌石蕊试纸对损伤黏膜周围进行pH值检测，以减少术后并发症的发生[9]；⑤术后根据食管黏膜损伤情况决定是否给予鼻饲流质饮食，必要时可行消化道碘油造影检查观察病儿有无消化道穿孔。