PFNA和InterTAN治疗股骨转子间骨折疗效比较

昌盛，曹阳

(1.锦州医科大学附属第一医院骨外科，辽宁 锦州 121000；2.苏州大学研究生院，江苏 苏州 215000)

股骨转子间骨折，是创伤骨科常见的骨折之一，占老年人骨折的50%，被称作“人生最后一次骨折”，损伤原因多为跌倒或交通事故所致[1-2]。传统的治疗方式以保守治疗为主，临床研究发现：长期卧床往往存在家庭临床护理质量不佳，卧床后并发症如坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓的形成及肺栓塞发生率增高等诸多问题[3]。据统计，股骨转子间骨折患者保守治疗后病死率高达17.47%[4]。随着经济水平和医疗水平的不断提高，患者的生活质量上的需求也不断的提升。近年来，股骨近端闭合复位髓内钉内固定术被公认治疗股骨转子间骨折的最有效的手术方法之一[5]，但是股骨转子间骨折隐匿性失血问题，往往被许多年轻骨科医师所忽视。因此，本研究对接受PFNA及InterTAN髓内钉系统闭合复位治疗股骨转子间骨折患者的病例资料进行回顾性分析，旨在进一步增强骨科医师在股骨转子间骨折诊治过程中应用两种不同手术方式对隐匿性失血问题的关注度及两种手术方式的效果评价，并以此提升围手术期转子间骨折患者治疗及康复质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月1日至2021年1月1日间于锦州医科大学附属第一医院创伤一病区收治的股骨转子间骨折患者作为本次研究对象。纳入标准：(1)所有患者术前均行X线检查确诊为股骨转子间骨折；(2)手术方式均为闭合复位PFNA内固定术或InterTAN内固定术；(3)所有患者均由相同资质及经验的医师完成；(4)所有患者及家属知情同意。排除标准：(1)开放性骨折、病理性骨折；(2)偏瘫或存在全身性疾患者；(3)原发性甲状旁腺亢进患者；(4)合并其他部位骨折。PFNA组34例，InterTAN组30例，其中男性患者35例，女性患者29例，患者年龄55～95岁，平均年龄(74.06±10.94)岁。共64例肢体，其中侧别：左侧34例，右侧30例；根据Jensen-Evans分型：III型6例，IV型24例；V型34例；合并糖尿病11例，合并高血压13例，同时合并糖尿病及高血压30例。

1.2 数据资料收集

入院时收集的资料包括年龄，性别，身体质量指数(BMI),ASA分级，骨折类型，手术方式，术前、术后血常规；术后随访记录：负重时间、骨折愈合时间及术后6个月髋关节Harris评分。

1.3 术中、术后处理

所有患者均采取腰硬联合麻醉下进行手术治疗。PFNA组，麻醉满意后取仰卧位于骨科牵引床，健侧肢体屈曲外展固定，患侧肢体内收内旋15 °，见图1。C型臂X线机透视下予复位，正侧位复位满意后，碘伏消毒患肢3遍，盖无菌手术单3层。以大粗隆顶点为中心，约5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。钝性分离肌层，触及大粗隆顶点，并以此作为进针点。按照PFNA标准手术操作流程进行导针定位、扩髓、打入主钉、置入拉力螺钉及尾端拧入尾帽。再次C型臂X线机透视下见主钉、螺旋刀头位置长度良好，生理盐水冲洗，逐层缝合。InterTAN组：麻醉满意后取仰卧位于骨科牵引床，健侧肢体屈曲外展固定，患侧肢体内收内旋15°，见图1。C型臂X线机透视下予复位，正侧位复位满意后，碘伏消毒患肢3遍，盖无菌手术单3层。以大粗隆顶点为中心，约5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。钝性分离肌层，触及大粗隆顶点，并以此作为进针点。按照InterTAN标准手术操作流程进行导针定位、插入主钉，股骨颈内拧入交锁髓内钉，再次C型臂X线机透视下予断端适当加压处理。置入远端锁钉，生理盐水冲洗，逐层缝合。

A为正位像；B为侧位像图1 PFNA及InterTAN治疗股骨转子间骨折患者体位及C型臂摆放

术后处理：给予心电监护、血氧监护，吸氧，术后第1日复查血常规及X线。嘱患者加强患肢踝泵锻炼。指导患肢卧床期间的髋、膝关节正确的主、被动屈伸功能锻炼。

1.4 隐匿性失血量计算

(1)根据Nadler公式[6]计算血容量(PBV):

男性PBV(L)=身高3(m3)×0.367+体重(kg)×0.032+0.604

女性PBV(L)=身高3(m3)×0.356+体重(kg)×0.033+0.183

(2)根据Gross公式[7]计算总失血量(EBV)：

EBV(mL)=PBL(L)×(HCT术前-HCT术后)/HCT平均×1000

(3)隐匿失血量(HBL)[8]:

HBL(mL)=EBV(mL)+输血量-可见失血量

1.5 观察及记录指标

记录PFNA组及InterTAN组术中出血量、输血量、术后负重时间、骨折愈合时间及术后6个月后随访Harris评分。Harris(髋关节评分表)评分判定标准如下：满分100分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、关节活动度(5分)、肢体畸形(4分)。

1.6 统计学方法

A～D：患者，男性，78岁，右股骨转子间骨折，Jensen-Evans分型V型，行PFNA内固定术 ；E-H：患者，女性，82岁，右股骨转子间骨折，Jensen-Evans分型V型，行InterTAN内固定术；A、E:术前正位X线；B、F：术前侧位X线；C、G：术后正位X线；D、H：术后侧位X线图2 PFNA及InterTAN治疗股骨转子间骨折患者术前、术后X线

2 结 果

PFNA组平均手术时间为(55.64±6.60)min，术中出血量为(49.46±9.26)mL；InterTAN组平均手术时间为(81.25±6.29)min，术中出血量为(108.75±8.54)mL，见图3；隐匿性失血量:InterTAN组大于PFNA组，见表1；InterTAN组(6.60±0.77)负重时间早于PFNA组(8.32±0.91)，见表2。

A：两组手术方式手术时间的差异,**表示P<0.001；B：两组手术方式术中失血量的差异，***表示P<0.001图3 InterTAN和PFNA治疗股骨转子间骨折手术时间和术中失血量的比较

表1 不同手术方式治疗股骨转子间骨折隐匿性出血量比较

PFNA组手术时间明显短于InterTAN组，术中失血量、隐匿性失血量均少于InterTAN组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3；InterTAN组负重时间早于PFNA组(P<0.001)；骨折愈合时间及髋关节Harris评分，两组无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 PFNA组和InterTAN组术后功能恢复

表3 不同亚组隐匿性失血情况分析

3 讨 论

随着全球人口结构老龄化问题的日益加剧，骨质疏松及骨量丢失问题也越来越被人们所重视[10-11]，但是，骨质疏松后骨折的发生率仍呈现上升趋势[12]。股骨转子间骨折是老年人骨折中最常见的骨折类型之一，而股骨转子间骨折所引发的隐匿性失血问题，往往被人们所忽视。2006年Foss教授对546例髋部骨折患者进行评估后发现，股骨转子间骨折的隐匿性出血问题值得引起足够的重视[13]。股骨近端髓内钉系统治疗股骨转子间骨折由于操作程序简单，手术切口小，术后恢复快，成为骨科医生治疗股骨转子间骨折的首选[14]。PFNA针对股骨近端髓内钉(PFN)近端拉力钉切出进行改良[15]，创新性的采用螺旋刀头设计替代了传统的拉力螺钉，并且有效的避免了“Z”字效应。其抗旋转特性使得PFNA尤其适合转子间骨折伴有重度骨质疏松患者的治疗[16]；InterTAN由于交锁双子钉通过产生线性压力及远端音叉样设计结构，其抗旋转和减少“Z”字效应更为有效的减低假体周围骨折率的发生[17]。PFNA和InterTAN均属髓内固定原则，均符合生物力学固定技术。可以有效的抗旋转、抗弯曲并且对骨折周围血运破坏少[18]。研究发现，PFNA的螺旋刀头打入的过程会存在一定量的骨量丢失，而InterTAN交锁设计的双钉能够更好地实现骨折断端加压。但是，InterTAN操作过程更为繁琐，手术操作时间耗时，医师学习曲线长等诸多问题，是限制InterTAN技术普及的主要原因之一[19]。

我们的研究发现PFNA和InterTAN治疗股骨转子间骨折均存在隐匿性失血问题，PFNA在控制隐匿性失血上优于InterTAN技术。PFNA和InterTAN在治疗股骨转子间骨折存在不同程度骨小梁破坏，加重骨髓内出血。这与孔志阳等人的研究结果一致[20]。值的注意的是，我们研究发现股骨转子间隐匿性失血在骨折侧别间差异存在统计学意义，即：左侧股骨转子间骨折隐匿性失血较右侧隐匿性失血量少，分析原因可能是左侧肢体组织间隙回流较右侧更加充分，右侧组织间隙更容易形成隐匿性失血产生的淤积效应。我们通过对InterTAN及PFNA组术后随访发现，InterTAN组能够更早的进行负重，而在骨折愈合及Harris髋关节评分方面，差异无统计学意义(P<0.05)；研究结果发现，股骨转子间骨折隐匿性出血在性别、年龄、BMI、骨折分型及合并基础疾病问题差异没有统计学意义，这与Cai等人的研究不一致[21]，原因可能是本研究样本量小且研究采取回顾性研究，手术方式的选择未能进行随机化分组。我们在今后的研究将进一步加大研究的样本数量进行后续研究。因此，股骨远端髓内钉系统治疗股骨转子间骨折手术方式的选择应该遵从个体化、精准化治疗原则。根据本研究的结果，临床工作中应用闭合复位髓内针系统治疗股骨转子间骨折应该格外注意隐匿性失血问题的发生。尽管本研究证实PFNA治疗股骨转子间骨折控制隐匿性失血优于InterTAN，但是由于本研究样本量较小，具有一定局限性，术前、术后及时复查血常规，在诊治过程应注意及早纠正贫血。我们后续研究将进一步加大研究的样本数量，进一步研究PFNA和InterTAN治疗股骨转子间骨折隐匿性失血的相关危险因素。