温阳活血利湿方联合熊去氧胆酸对小儿胆道闭锁Kasai术后并发症及预后的影响

赵东旭 黄文幸

胆道闭锁(BA)是临床小儿肝胆外科疾病，具有特发性、进行性加重的特点，若治疗不及时会发展为肝硬化甚至肝衰竭死亡[1]。肝门肠吻合术(Kasai)是临床常用治疗方案，能明确改善BA治疗进程，但术后易发生胆管炎、肝纤维化等并发症，会严重影响患儿生长发育，降低生存质量[2]。熊去氧胆酸能增加胆汁酸的分泌，提高其在胆汁中的含量，发挥利胆作用，但单一用药疗效欠佳。近年来，中医药在临床多科室应用广泛，该理论认为BA属于“黄疸”范畴，多由于脾肾阳虚、血瘀寒湿所致，临床治疗应以温阳活血利湿为主要治法[3]。本研究选取镇平县人民医院小儿BA患者98例，旨在探讨温阳活血利湿法联合熊去氧胆酸的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经镇平县人民医院医学伦理委员会批准，选取2020年1月—2021年1月镇平县人民医院小儿BA患者98例，按照随机数字表法分为对照组、观察组，各49例。对照组中男18例，女31例；日龄18～56 d，平均(31.21±6.45)d。观察组中男17例，女32例；日龄19～57 d，平均(31.35±6.36)d。2组性别、日龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2 诊断标准西医均符合《胆道闭锁诊断及治疗指南(2018版)》[4]中BA诊断标准：出现皮肤巩膜黄染、大便颜色变淡、肝脏肿大；血清胆红素呈进行性上升，直接胆红素(DBIL)>60%；经超声检查胆囊充盈欠佳、肝门部三角形纤维块；经放射性核素显像胆管排泄受阻。中医均符合《中医儿科学》[5]中脾肾阳虚、湿瘀互结辨证标准：主症为面目皮肤发黄，色泽晦暗、肚腹膨胀、右胁痞块坚硬或见瘀斑；次症为大便灰白、小便短少、四肢不温、精神萎靡；舌淡暗红、苔白腻。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：均符合上述西医、中医诊断标准；BA病程未超过3个月，无不可逆性肝硬化，均行Kasai；术后伤口恢复情况佳，且生命体征稳定；家属均签署知情同意书。排除标准：严重血液系统、心脑血管系统疾病；合并消化道出血、肝硬化门脉高压等严重并发症；发生肝功能衰竭；合并其他遗传代谢性疾病；对本研究药物过敏或患有严重过敏性疾病。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法2组均行Kasai，术后均给予常规抗炎、保肝、利胆治疗。对照组采用熊去氧胆酸(Dr. Falk Pharma GmbH，批准文号：H20181059，规格250 mg/粒)，口服，剂量为10 mg/(kg·d)，1次/d。观察组采用温阳活血利湿法联合熊去氧胆酸，药方组成：茵陈20 g，炮附片5 g，白术5 g，党参5 g，茯苓6 g，当归 3 g，赤芍5 g，陈皮3 g，干姜2 g，红花1.5 g，桃仁 3 g。加水200 ml，水煎取汁100 ml，分3次口服。2组均连续治疗4周。

1.4.2 观察指标①治疗4周后疗效。②治疗前、治疗4周后肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)]，所有患者均采集2 ml清晨空腹静脉血，以3000 r/min的速度离心10 min，离心半径5 cm，分离得到血清，采用美国贝克曼库尔特有限公司提供的全自动生化分析仪检测，试剂盒购自深圳市新产业生物医学工程股份有限公司。③治疗前、治疗4周后血清胆红素水平[总胆红素(TBIL)]，血清采集方法同上，采用重氮法测定，试剂盒购自江苏英诺华医疗技术有限公司。④统计治疗期间并发症(胆管炎发生次数)及半年内预后情况。

1.4.3 疗效判断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[6]：中医证候积分包括黄疸、腹胀、大小便颜色、肝脏大小质地、精神状况、食欲状况、舌象等临床症状体征，按照无、轻、中、重记为0、1、2、3分，减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：上述症状体征明显改善，且减分率>70%；有效：症状体征有所好转，减分率为30%～70%；无效：症状体征未改善甚至加重，减分率<30%。显效、有效计入总有效。

2 结果

2.1 临床疗效观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组小儿胆道闭锁患者疗效比较 (例，%)

2.2 肝功能及血清胆红素水平2组治疗前肝功能、血清胆红素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗4周后ALT、AST、TBIL水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 并发症及预后观察组胆管炎发生次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组经临床积极治疗后，均得到缓解或治愈，半年内均无死亡病例发生，预后良好。见表3。

表2 2组小儿胆道闭锁患者肝功能及血清胆红素水平比较 (例，

表3 2组小儿胆道闭锁患者并发症及预后比较 (例，

3 讨论

BA是由多种原因引发的肝内外胆管发育不良，导致胆汁排出不畅而淤积，进一步导致进行性肝纤维化。因此，临床早期治疗对减缓纤维化进程、改善预后具有重要意义。

熊去氧胆酸能促进肝细胞分泌胆汁，协助胆汁引流，从而促进肝功能改善，发挥护肝利胆作用，但无法完全阻止并发症的发生，效果有待进一步提升。中医理论认为，BA病机为先天元阳不足，术后元气受损，且脾肾阳虚，无法温化水湿，导致肝胆失于疏泄，气机运行不畅，血行瘀滞，应以温阳益气、活血化瘀、利湿退黄为主要治则[7]。基于此，本研究采用温阳活血利湿法联合常规西药治疗，结果显示观察组总有效率91.84%高于对照组75.51%(P<0.05)。分析其原因为温阳活血利湿法是以茵陈术附汤为基础方，其中茵陈可利湿退黄；炮附片可温阳救逆；干姜可温中散寒、回阳通脉；党参可补中益气；白术甘温补气，可健脾化湿；当归可补血活血；茯苓可利水燥湿；陈皮可理气祛湿、健脾燥湿；赤芍、桃仁、红花可活血化瘀[8]。诸药合用共奏温阳活血利湿功效，符合BA的治疗原则，具有显著疗效。另外，本研究还从肝功能指标、胆红素代谢两方面进行分析，结果显示治疗4周后观察组ALT、AST、TBIL水平低于对照组(P<0.05)。现代药理学研究表明，茵陈能抑制肝星状细胞的增殖活化，减少细胞外基质的产生，阻滞肝纤维化的发生发展；附片能改善组织微循环增加血供，提高肝细胞功能；而茯苓中茯苓醇能促进胶原纤维降解，发挥保肝作用；白术能减少肝细胞变性坏死，防止肝组织损伤。诸多成分能共同改善肝功能，降低胆红素水平[9]。另外，胆管炎是术后最常见并发症，与肝内胆管发育异常、自身免疫障碍、肠内容物反流等多种因素相关，其发作次数会直接影响预后，本研究结果中观察组胆管炎发生次数少于对照组(P<0.05)，是由于中药治疗有助于胆汁排泄，并增加肠道蠕动，提高肠道抑菌作用，防止肠道菌群的四处迁移，从而减少胆管炎的发生次数；经临床积极治疗后，均能得到缓解或治愈，无死亡病例发生，预后良好。

综上所述，温阳活血利湿法联合熊去氧胆酸应用于小儿BA Kasai术后疗效显著，能改善肝功能，调节血清胆红素水平，降低并发症发生率，预后良好。