吞咽-呼吸导引术联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究

李宏玉，张世强，姜浩鑫，朱路文

(1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，据相关研究报道，脑卒中患者吞咽障碍的发生率可达22%～65%，甚至会更高[1]。吞咽障碍易造成脑卒中患者出现营养不良、肺部感染、焦虑抑郁等状况，严重影响了患者的康复效果和预后[2]。对于卒中后吞咽障碍的治疗一直是医学界研究的重点和难点。吞咽-呼吸导引术是一种综合性的吞咽治疗方法，可以改善患者的吞咽功能，但目前对于吞咽-呼吸导引术的临床研究报道较少，因此本研究探讨了吞咽-呼吸导引术联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效，以期为吞咽障碍的治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1脑卒中诊断标准 西医诊断依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]、《中国脑出血诊治指南(2014)》[4]；中医诊断依照《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)；全部病例均经脑CT或MRI确诊。

1.1.2吞咽障碍诊断标准 经X射线荧光透视检查确诊为吞咽障碍。

1.2纳入标准 ①临床确诊为首发单侧大脑半球脑梗死或脑出血，并由头颅CT/MRI证实；②符合吞咽障碍诊断标准；③病程2个月以内；④患者生命体征平稳，简易智能精神状态检查量表评分≥21分；⑤年龄40～70岁；⑥患者知情同意。

1.3排除标准 ①非单侧部位病灶者；②既往有吞咽困难病史者；③既往神经精神病史或存在严重认知功能障碍或失语者；④存在严重并发症者；⑤咽喉部存在局部病变者, 如甲状腺疾患，或伴有喉部溃疡或出血倾向者。

1.4一般资料 本研究60例受试者均来源于2019年11月—2021年11月黑龙江中医药大学附属第二医院康复一科病房。本研究已通过黑龙江中医药大学附属第二医院医学伦理委员会审核批准(中医大二院伦[2019]100号)，且所有受试者及家属均对本次试验知情并签署知情同意书。采用随机数字表法将60例受试者分为对照组与试验组。研究期间共脱落4例(试验组、对照组各脱落2例)，其中1例因入组第3天出现新发脑梗病灶，病情加重，转至他院；另外3例均因受试者依从性差，入组2 d内出院或转院。因此本试验共对56例受试者进行分析。2组患者的性别、年龄、病程、脑梗死/脑出血人数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组脑卒中后吞咽障碍患者一般资料比较

1.5研究方法 2组患者均给予脑卒中常规治疗(如抗血小板聚集、营养神经、控制血压、控制血糖等)。

1.5.1对照组 在常规治疗基础上给予针刺治疗。取穴方法及针刺规范参照《高氏针刺十绝》[5]。具体选穴：取风池(双侧)、供血(双侧)、廉泉、外金津、外玉液、夹承浆、迎香、下关、发音、治返流、治呛、吞咽1、吞咽2、舌中。以上腧穴中风池、供血、夹承浆、下关、迎香针刺后留针30 min，期间行针2次，每次1 min，余穴针刺捻转行针10 s得气后即可出针，1次/d，5次/周，共治疗3周。

1.5.2试验组 在对照组治疗基础上给予吞咽-呼吸导引术。①放松训练：张口、闭口、鼓腮、伸舌等以放松口面部肌肉；颈部前屈、背伸、侧屈以放松颈部肌肉；握拳、双肩上提以放松肩臂部肌肉；以上每个动作重复2次，休息1 min。②正式训练：受试者取坐位，第1节：轻微闭目，引导受试者想象自己处于空旷的自然界，缓慢均匀地呼吸30 s。第2节：引导受试者闭紧口唇，下颌微收，用鼻深吸气(默数123)，缩口慢呼气(默数123456)，共呼吸6次。第3节：手部放于腹部，引导受试者闭紧口唇，下颌微收，用鼻深吸气(默数123)，吸气时手部感受腹部隆起，缩口慢呼气(默数123456)，呼气时手部感受腹部下陷，共呼吸6次。第4节：双手交叉Bobath握手，引导受试者双举上肢时用鼻深吸气(默数123)，双臂下垂时缩口慢呼气(默数123456)，共呼吸6次。第5节：头正身直，引导受试者下颌微收，依次发嘘(xū)、呵(hē)、呼(hū)、呬(sī)、吹(chuī)、嘻(xī)音，呼气发音，呼气末鼻吸气，同时意想气沿经脉入丹田，一呼一吸为1次，每字共发音6次，每个发音练习结束后，均匀呼吸2个周期。③结束训练：引导受试者做空吞咽动作，然后做轻微的连串咳嗽；以上动作重复5次。上述治疗1次/d，30 min/次，5次/周，共治疗3周。

1.6观察指标及方法 采用单盲设计，评估者对本研究方案及所有受试者的分组情况未知，且治疗前后均由同一康复评定人员评估。

1.6.1标准吞咽功能评价量表(SSA)评分 治疗前、治疗3周后进行评估，SSA包括吞咽相关临床检查、饮5 mL水及饮60 mL水时吞咽状况3个部分，该量表可以全面评估患者的吞咽状况，最高分46分，最低分18分，评定各条目的累加分越低说明吞咽功能越好。

1.6.2藤岛一郎吞咽疗效评价量表评分 治疗前、治疗3周后进行评估，该量表通过询问患者平时摄取营养的方式及吞咽不同食物的状态等情况，按照吞咽障碍的不同程度分为10级(1～10分)，评分越高代表吞咽功能越好。

1.6.3改良Barthel指数 治疗前、治疗3周后进行评估，改良Barthel指数用来评估患者的日常生活活动能力，评分内容共包含10项，满分100分为正常，评分越高说明受试者的日常生活活动能力越好。

1.6.4临床疗效 治疗3周后采用藤岛一郎吞咽疗效评价量表评分进行临床疗效评估[5]。痊愈：评分可达10分，吞咽困难症状基本消失；显效：与治疗前相比，评分提高3分及以上，吞咽困难症状改善明显；有效：与治疗前相比，评分提高1分或2分，吞咽困难症状改善比较明显；无效：与治疗前相比，评分没有变化，吞咽困难症状无改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者治疗前后SSA评分比较 治疗前，2组患者SSA评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者SSA评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且试验组患者SSA评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后SSA评分比较分)

2.22组患者藤岛一郎吞咽疗效评价量表评分比较 治疗前，2组患者藤岛一郎吞咽疗效评价量表评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者藤岛一郎吞咽疗效评价量表评分均较治疗前明显提高(P均<0.05)，且试验组患者评价量表评分明显高于对照组(P<0.05) 。见表3。

表3 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后藤岛一郎吞咽疗效评价量表评分比较分)

2.32组患者改良Barthel指数评分比较 治疗前，2组患者改良Barthel指数评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者改良Barthel指数评分均明显提高(P均<0.05)，且试验组患者评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后改良Barthel指数评分比较分)

2.42组患者疗效比较 试验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗3周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中是临床常见的神经系统疾病，具有较高的致残率，而吞咽障碍是脑卒中后的常见功能障碍之一，严重影响了患者的康复进程，给家庭和社会带来了负担。脑卒中后吞咽障碍发生的原因大多是卒中后吞咽神经通路的相关部位受到损伤，神经支配的吞咽相关肌群出现运动或感觉障碍，从而出现饮水呛咳、吞咽困难等症状[6-9]。目前尚未发现有改善吞咽障碍的特效药物，治疗方法较为局限，且临床尚无标准规范治疗方案，因此寻找治疗吞咽障碍的新方案具有重要的意义。

研究发现呼吸和吞咽之间的协调运动是防止肺部误吸和恢复吞咽功能的重要机制之一，给予呼吸及吞咽康复训练可降低卒中相关性肺炎发生率，改善吞咽功能[10-11]。吞咽-呼吸导引术是一种综合性的吞咽治疗方法，是创新性的将健身气功·六字诀与吞咽呼吸训练相结合，通过特定姿势运动，呼吸、意念控制和吞咽动作的练习，以改善患者吞咽及呼吸问题[12]。吞咽-呼吸导引术中训练缓慢呼吸、缩唇呼吸和腹式呼吸有助于改善吞咽障碍患者的呼吸方式；同时，在呼气末进行六字诀发音练习，以加强呼吸的深度，改善肺通气能力[13-14]，调节呼吸与吞咽之间的协调，从而提高卒中后患者的吞咽功能，提高患者日常生活活动质量。因此本研究在针刺治疗的基础上联合吞咽-呼吸导引术来治疗卒中后吞咽障碍患者。

研究发现SSA量表和藤岛一郎吞咽疗效评价量表在评估吞咽障碍方面具有良好的信度和效度[15-16]。本研究结果显示试验组患者的SSA评分下降更显著、藤岛一郎吞咽疗效评价量表评分升高更显著，说明吞咽-呼吸导引术对治疗卒中后吞咽障碍具有良好的疗效。考虑其机制可能是吞咽-呼吸导引术在很大程度上提高了患者口咽部吞咽肌群的运动能力，增强了吞咽相关肌肉运动协调性，兴奋神经系统并抑制异常反射，促进皮质功能恢复，促进吞咽动作启动，从而提高了患者的吞咽功能。此外，本研究结果显示试验组患者的改良Barthel指数评分升高更显著，说明针刺联合吞咽-呼吸导引术在改善卒中后吞咽障碍患者日常生活活动能力方面的疗效更佳。二者联合应用促进受损神经功能恢复，激活吞咽神经反射，改善吞咽肌的无力状态，促进吞咽功能的改善和重建，提高患者日常生活活动能力。因此在治疗脑卒中后吞咽障碍患者时，可以在针刺治疗的基础上联合吞咽-呼吸导引术以提高临床疗效。

综上所述，吞咽-呼吸导引术联合针刺治疗较单纯针刺治疗可更明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，提高日常生活活动能力。未来应扩大样本量，通过多中心的临床随机对照试验进一步验证和规范吞咽-呼吸导引术在临床中的应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。