消银颗粒联合天麦消渴片治疗银屑病伴糖耐量异常的研究

王爱学，张环环，马喜兴，马海霞，任翠敏，刘 强

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

银屑病是一种慢性、系统性、炎症性皮肤病，常合并糖耐量异常(IGT)、糖尿病、血脂异常等银屑病共病，调查显示，有29%的银屑病患者出现血糖水平异常，且银屑病伴糖尿病的患病率与银屑病严重程度相关[1]。尽管两症共病的机制尚未完全明确，但临床发现，银屑病所致的皮损炎症可在系统性炎症级联反应作用下，释放到全身循环中，并通过各种机制诱导胰岛素抵抗引发IGT，同时IGT诱导的系统炎症又会加重银屑病皮损炎症，两症相互作用、相互影响，并易形成恶性循环，而加重两症的病情[2]。因此，在治疗银屑病伴IGT时，需要统筹兼顾，阻断共病之间恶性循环，以改善银屑病皮肤病损，预防IGT向糖尿病进展。目前对银屑病及银屑病共病的研究多限于西药治疗，效果有限，且有一定不良反应。而中药毒副作用小，作用温和，患者易于接受。中医认为，寻常型银屑病多呈血热风燥型，因内有蕴热，并郁于血分，加之外感风热，生风化燥，血燥不能养荣使肌肤失养而发病。同时，因日久耗气伤阴，气阴亏虚，阴虚内热，诱发消渴之症，同时消渴燥热之邪、虚火煎灼皮肤。因此临床治疗应以清热凉血消风，兼顾益气养阴[3]。消银颗粒能清热凉血，养血润燥，祛风止痒；天麦消渴片能滋阴清热，生津益气。白细胞衍生趋化因子-2(LECT-2)是一种肝脏细胞因子，与T细胞、中性粒细胞等炎症细胞存在密切关系，并共同参与银屑病致病机制，LECT-2除了趋化及激活白细胞外，在代谢相关疾病中起到重要作用，其水平表达与胰岛素抵抗之间呈正相关[4]。本研究观察了消银颗粒联合天麦消渴片治疗银屑病伴IGT的疗效及对炎性因子、LECT-2、血糖的影响，旨在探讨两药同时治疗银屑病及IGT的有效性及作用机制，为中医治疗银屑病共病提供理论支持。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医参照《皮肤性病学》[5]中进展期寻常型银屑病的诊断标准，且经临床或病理确诊。②IGT的诊断符合《实用糖尿病学》[6]中标准，即经口服葡萄糖耐量试验(采用75 g无水葡萄糖负荷)空腹血糖(FPG)6.1～7.0 mmol/L，2 h血糖(2hPG)7.8～11.1 mmol/L。③中医诊断及辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》[7]，辨证分型为血热风燥型白疵伴气阴两虚内热证，症见：皮疹为点滴状，基底鲜红色，表面覆有银白色鳞屑，或皮疹表面覆有较厚的银白色鳞屑，较干燥，基底淡红色瘙痒较甚，口渴多饮，消谷善饥，形体消瘦，气短乏力，自汗盗汗，五心烦热，烦躁易怒，焦急不安，舌红，苔黄，脉弦滑。④年龄19～69岁。⑤银屑病病程1～12年，IGT病程1～8年。⑥银屑病患者皮损面积和严重程度指数(PASI评分)11～16分。⑦患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍、血液系统疾病、其他代谢性疾病者；②合并其他影响糖脂代谢的疾病，确诊为伴有糖尿病，血糖波动明显、高血脂、高血压者；③近期接受外科手术治疗或外伤者；④长期服用避孕药，近6个月服用类固醇药物和抗炎药，近3个月接受过免疫调节剂治疗，近半个月接受过血浆治疗、抗银屑病治疗，使用损伤肝、肾功能的药物者；⑤长期吸烟、酗酒者；⑥伴有肿瘤、动脉粥样硬化、心脑血管疾病、关节炎、风湿性及类风湿关节炎及其他急慢性感染性疾病者；⑦有遗传性疾病家族史、精神疾病史者；⑧妊娠、哺乳期及闭经妇女；⑨对本研究用药存在药物不良反应者。

1.3一般资料 本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会审核通过(2020-R118)，纳入2020年7月—2021年6月在河北医科大学第二医院皮肤科门诊就诊且符合上述标准的银屑病伴IGT患者60例，按随机平行法分为2组：观察组30例，男17例，女13例；年龄21～75(48.4±2.8)岁。对照组30例，男16例，女14例；年龄25～78(50.4±2.6)岁。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 2组患者均给予盐酸二甲双胍片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022081，规格：0.25 g/片)餐中或餐后即刻口服，0.5 g/次，3次/d；阿维A胶囊(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20010126，规格：10 mg/粒)早晚随餐口服，开始剂量为25 mg/d，4周后疗效满意给予30 mg/d维持治疗。在此基础上，对照组予以消银颗粒(陕西康惠制药股份有限公司，国药准字Z20000019，规格：3.5 g/袋)开水冲服，3.5 g/次，3次/d。观察组在对照组治疗基础上予以天麦消渴片(河北富格药业有限公司，国药准字Z20049007，规格：0.12 g/片)口服， 用药第1周0.24 g/次，2次/d；之后改为0.12 g/次，2次/d。2组均治疗8周。

1.5观察指标

1.5.1皮损严重程度 PASI评分分为头部、上肢、躯干和下肢，各部位得分之和为总分。计算公式：头部=0.1×头部皮损严重分数×皮损面积评分；上肢=0.2×上肢皮损严重分数×皮损面积评分；躯干=0.3×躯干皮损严重分数×皮损面积评分；下肢=0.4×下肢皮损严重分数×皮损面积评分[8]。

1.5.2治疗效果 治疗8周后，参考《临床皮肤病学彩色图谱及概要》[9]和《中药新药临床研究指导原则》[10]、OGTT试验、PASI指数评定治疗效果。临床痊愈：皮损完全消退，皮肤恢复正常，或仅残留色素沉着斑或色素脱失斑，OGTT后2hPG<7.8 mmol/L，PASI评分下降≥90%，中医症状积分减少90%～100%；显效：皮损部分消退，且恢复正常皮肤面积占皮损面积50%以上，或残留个别顽固皮损，仍有轻度浸润，60%≤PASI评分下降<90%，OGTT后2hPG<7.8 mmol/L,中医症状积分减少60%～89%；有效：皮损部分消退或缩小，皮疹色淡、变薄，鳞屑减少，瘙痒减轻，25%≤PASI评分下降<60%，OGTT后2hPG较治疗前有所好转，但仍处于7.8～11.1 mmol/L，中医症状积分减少40%～59%；无效：皮损无变化，甚至有新疹出现，OGTT后2hPG无明显改变，甚至加重，PASI评分下降<25%，中医症状积分减少<40%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.3血清学指标 采集2组患者清晨空腹状态下的肘部静脉血，常规离心后取上清液并置于-20 ℃冰箱中待检，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-17(IL-17)、LECT-2水平，采用Advantage血糖仪检测FPG、OGTT后2hPG。

2 结 果

2.12组皮损程度比较 治疗前2组患者PASI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周、8周后，2组PASI评分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组银屑病伴糖耐量异常患者治疗前后PASI评分比较分)

2.22组治疗效果比较 治疗8周后，观察组总有效率为83.3%，明显高于对照组的66.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组银屑病伴糖耐量异常患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.32组相关因子水平比较 治疗前2组患者血清TNF-α、IL-17、LECT-2水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗4周、8周后，2组患者血清TNF-α、IL-17、LECT-2水平均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组银屑病伴糖耐量异常患者治疗前后血清相关因子水平比较

2.42组血糖水平比较 治疗前2组患者FPG、OGTT后2hPG比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗4周、8周后，2组FPG、OGTT后2hPG均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均显著低于同期对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组银屑病伴糖耐量异常患者治疗前后血糖水平比较

3 讨 论

银屑病是一种以T细胞浸润、角质形成细胞异常增生和分化、血管增生扩张为特点的慢性炎症性皮肤病。近年来随着临床对银屑病研究不断深入，发现该症不仅累及皮肤，还是一种系统性疾病，与IGT、糖尿病等代谢综合征的发生关系密切。有学者认为，共同的遗传背景、重叠的慢性炎症过程、异常的免疫调节机制可能是银屑病合并IGT的基础[11]。有研究认为，Th1/Th2比例失衡是引起银屑病的重要原因，且表现为典型Th1优势应答，Th17细胞活化，可产生大量炎症细胞因子，导致表皮细胞及微血管异常增生，最终引起银屑病[12]。IL-17是Th17细胞分泌的主要因子，当机体发生炎症时，Th17细胞产生的IL-17有效介导炎性反应，且IL-17作为重要的促炎因子，在银屑病发生发展过程中发挥作用，且与TNF-α共同作用加重炎性反应[13]。TNF-α、IL-17等炎症因子不仅会诱发银屑病，还会影响胰岛素信号，这些炎症因子可能参与胰岛素抵抗，并由炎症性胰岛素抵抗引发全身系统性胰岛素抵抗，继而产生高血糖症和代偿性高胰岛素血症，最终导致IGT、糖尿病的发生[14]。

银屑病在组织病理学上表现为大量白细胞浸润为特征的慢性炎症性皮肤病，且表皮增殖及分化和特异性炎症细胞浸润可能由局部趋化因子介导所致[15]。LECT-2是一种新近发现的肝脏分泌及表达的肝脏因子，且是一个参与多种生理和病理过程的分泌型细胞因子，LECT-2因子可能通过TNF-α、IL-23、IL-17型T细胞轴参与银屑病的发生发展[16]。有研究证实，肝脏可分泌参与糖代谢调控的肝脏因子，LECT-2因子在代谢相关疾病中起到重要作用[17]。曾惠娴等[18]报道，血浆LECT-2水平升高与胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱密切相关。另有研究证实，LECT-2水平与FPG、2 hPG、空腹胰岛素、糖化血红蛋白呈正相关[19]，进一步说明LECT-2与血糖水平、胰岛素抵抗等糖代谢相关。银屑病与IGT在病理生理上互为因果，相互作用，且可形成恶性循环，因此，在治疗银屑病伴IGT时需兼顾两症同治。

中医认为寻常型银屑病即为疪风，发病初期多为内有蕴热，使血分热毒炽盛，营血亏耗，化燥生风，肌肤失养，当疪风病久，血热炽盛又入血分，损耗正气，使气血阴阳亏虚，加之患者脏腑疏泄失司，在阴虚内热作用下，则易出现代谢紊乱等一系列病症。IGT作为银屑病常见代谢紊乱共病，其病位在“血”，病理基础为血热风燥日久耗伤气血津液，正气损伤，使气血阴阳亏虚，同时，消渴燥热又可煎灼皮肤，形成恶性循环[20-22]。针对上述病机，临床治宜清热凉血消风、益气养阴。

本研究采用消银颗粒联合天麦消渴片治疗银屑病伴糖耐量异常患者，其中消银颗粒中的玄参、赤芍、地黄、牡丹皮、大青叶清热凉血，解毒消斑；牛蒡子、金银花、苦参、蝉蜕、防风、白鲜皮清热凉血燥湿解毒，祛风止痒；当归、红花活血化瘀、养阴血濡肌肤。全方共奏清热凉血、活血祛瘀、养阴润燥、祛风止痒之效。现代药理研究证实，该药可抗炎、抗过敏、增强细胞免疫功能；改善银屑病患者皮脂腺含量，减少经皮丢失的水分，维持角质层完整性及皮肤功能，以抵御外界微生物感染；促进淋巴细胞转化，增强白细胞吞噬功能，对炎症因子刺激后角质形成细胞的生长有抑制作用；抗凝血、抑制血小板聚集，扩张血管，增加局部血流量，提高皮损组织细胞耐缺氧的能力，以促进表皮形成颗粒层，抑制表皮细胞增殖；调节机体细胞免疫与体液免疫双重免疫功能，尤其对于外周血清中T 淋巴细胞比例(CD4+/CD8+)的调节有重要价值，有助于抑制银屑病患者表皮细胞增殖与脱落坏死而出现的临床症状，降低皮肤敏感性[23-24]。天麦消渴片中的五味子、麦冬可益气生津、敛阴补阴，天花粉可清热生津。现代药理研究证实，五味子、麦冬及天花粉可干预糖耐量异常，降低IGT向糖尿病转化的风险；且这些药物主要成分中还含有吡考啉酸铬，研究发现，吡考啉酸铬能够增加靶组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗[25]；另有研究试验显示，在依赖胰岛素的组织中，即便只增加毫微量铬，也会明显改善胰岛素功能，补充铬能纠正糖耐量异常、血胰岛素增高，并可改善胰岛素亲和力及β细胞敏感性[26]。

本研究结果显示，观察组治疗后PASI评分及血清TNF-α、IL-17、LECT-2、FPG、OGTT后2hPG均明显低于对照组，总有效率高于对照组。说明相较于单纯应用消银颗粒治疗，联合天麦消渴片治疗可通过下调炎性因子及LECT-2因子表达，有效控制银屑病病情，明显改善IGT，在预防IGT向2型糖尿病转化的过程中具有重要意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。