闭合复位支架外固定术对桡骨远端骨折患者的影响

刘琦，刘威，王向阳

(遂平县中医院 骨科，河南 驻马店 463000)

桡骨远端骨折是上肢骨折的一种常见类型，治疗目的是在尽量减轻韧带损伤的同时行相对稳定的复位固定，尽可能维持骨折部位的正常血供。目前，临床对桡骨远端骨折患者的治疗有多种方式，不同治疗方法的效果尚存一定争议[1-2]。闭合复位支架外固定术是目前临床微创治疗桡骨远端骨折的方法之一，其对骨折端周围神经、血管、骨膜和软组织的损伤较小，可更好地保护骨折端周围血运状况，术后患者可早期进行手指的功能锻炼，促进术后康复，同时适用于开放性骨折、关节面严重粉碎、骨折周围软组织条件较差等情况，基本适用于所有类型的桡骨远端骨折患者[3]。基于此，本文旨在探讨闭合复位支架外固定术对桡骨远端骨折患者围手术期情况、骨折愈合时间及术后腕关节活动度的影响，并与以往常用的切开复位内固定术进行比较，从而为患者治疗方案的选择提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集遂平县中医院2018年1月至2020年12月收治的92例桡骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：经临床体征和影像学检查提示桡骨远端骨折；年龄>18岁；入院时全身情况稳定，无腹部器官损伤和胸外伤；配合临床检查和治疗，依从性良好。排除标准：血糖、血压、血脂控制不佳；伴有心脑血管疾病、肺部疾病及肝、肾功能不全等严重原发性疾病；合并传染性疾病、精神疾病等；临床资料缺乏。根据手术方式分为A组(切开复位锁定加压钢板内固定术，43例)和B组(闭合复位支架外固定术，49例)。两组患者临床一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1A组 接受切开复位锁定加压钢板内固定术，术前完善相关常规检查，包括血生化、血常规、胸透及心电图等。行臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，于上臂中上1/3处采用气囊止血带，经掌侧桡骨近端入路，切口6～7 cm，行钝性分离，外拉桡动脉，沿旋前方肌桡侧纵行切开并使骨折端显露。行骨折复位，行克氏针固定。于骨折掌侧面采用锁定加压钢板，用螺钉固定，C臂X光机观察复位情况，术后预防性使用抗生素48 h，切口常规消毒并换药。

1.2.2B组 接受闭合复位支架外固定术，术前完善相关常规检查，包括血生化、血常规、胸透及心电图等。麻醉、体位和消毒铺巾等操作与A组相同，将2枚外固定针分别打入第2掌骨近端和桡骨中段1/3处，安装外固定架，装入固定支架连杠；在C臂机透视引导下采取闭合手法进行牵引闭合复位，拧紧外固定架关节与各卡座，随后锁定螺丝，外固定架螺杆与皮肤距离约为2 cm。对出现较大骨折块的患者，可采用克氏针辅助固定；对出现骨缺损的患者，则通过髂骨进行植骨。

1.3 术后处理A组手术次日行指间、掌指、肘部、肩部等关节功能锻炼，逐步行腕关节功能锻炼。B组术后2～4周复查X线，外固定期间、在疼痛缓解后，行掌指、肘关节功能锻炼，根据患者愈合情况通常固定6～8周(伴有骨缺损、粉碎性骨折者则通常固定8～12周)，随后拆除外固定支架，逐步行腕关节功能锻炼，避免肩手综合征和关节僵硬。

1.4 观察指标两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症(如螺钉松动、钉道感染、肌腱断裂、桡神经损伤、钉道骨折等)及术后3个月及1 a的腕关节主动活动度。

2 结果

2.1 手术情况B组术中出血量少于A组，手术时间和骨折愈合时间短于A组(P<0.05)。见表2。患者典型影像图见图1～3。

表2 两组患者手术情况比较

图1 摔伤致桡骨远端骨折呈银叉样畸形

A.石膏固定1个月，可见桡骨远端移位；B、C.术后石膏固定复位质量效果差。

A.外固定架联合克氏针固定复位效果满意；B.术后1个月可见部分骨痂生成，复位效果良好；C.术后3个月X线显示骨搬运对接端骨质愈合良好；D.X线显示桡骨完全愈合，桡骨骨搬运对接端骨质愈合。

2.2 术后并发症术后，A组螺钉松动1例，钉道感染1例，肌腱断裂3例，桡神经损伤2例，钉道骨折1例，B组螺钉松动3例，桡神经损伤1例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.201，P=0.138)。

2.3 术后腕关节主动活动度术后1 a，两组腕关节主动活动度大于术后3个月(P<0.05)；术后3个月，B组腕关节主动活动度大于A组(P<0.05)；术后1 a，两组腕关节主动活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后腕关节主动活动度的比较

3 讨论

桡骨远端骨折作为临床常见的骨折类型之一，其在急诊骨折中约占23%[4-5]。此外，桡骨远端骨折在近几年来呈现高能量损伤与年轻化的趋势，其治疗效果与治疗方法及复位情况密切相关[6-7]。目前，外固定架是治疗桡骨远端骨折患者的重要方法之一，近年来广泛应用于临床，外固定架采用“韧带整复术”的原理并利用其本身生物力学特性发挥复位作用，同时能够起到持续的维持效果，可避免桡骨短缩、背侧皮质粉碎性骨折端重叠移位、嵌插等不良事件的发生，在临床中的应用较广[8-10]。此外，可以给予桡骨远端骨折较为复杂患者克氏针进行辅助复位，同时给予克氏针进行内固定治疗[11]。若临床疗效欠佳时，于直视下行小切口复位处理，克氏针行有限内固定治疗，通常可取得良好的治疗效果，但此种术式导致术后并发症发生率较高[12]。本研究结果显示，B组术中出血量少于A组，手术时间和骨折愈合时间均短于A组，两组术后并发症发生率无明显差异，B组术后3个月腕关节主动活动度较A组提高；两组术后1 a的腕关节主动活动度无明显差异，表明闭合复位支架外固定术可有效减少患者术中出血量，缩短手术时间及骨折愈合时间，提高近期腕关节主动活动度。

本研究中，患者术后常见的并发症有螺钉松动、钉道感染、钉道骨折与桡神经损伤等。其中，钉道感染在桡骨远端骨折患者应用外固定架治疗后较多见，因此在手术操作时应尽可能防止外固定支架螺钉误穿入肌腱或肌肉以降低钉道渗出、感染而导致肌腱损伤或断裂的风险[13-14]。本研究中，B组患者均未出现钉道感染。分析其原因，可能是拇短伸肌与拇长展肌的近侧存在前臂近端潜在性的肌间隙，给予克氏针进行有限内固定治疗的安全间隙为拇短伸肌腱、拇长伸肌腱和指伸肌腱、伸肌支持带与桡侧腕长短伸肌腱，同时于体表进行定位，并且在外固定螺钉置入时，为防止螺钉周围皮肤受压渗出、坏死，可适当延长皮肤切口[15]。桡神经损伤亦为桡骨远端骨折患者应用外固定架治疗的常见且严重并发症。本研究通过术中观察头静脉在前臂的走行情况以分析桡神经浅支的走行，可防止穿针误伤桡神经浅支。并且，在术中外固定螺钉进钉位置行小切口，同时行钝性分离，可避免由于神经分布变异而导致的神经受损[16-17]。

增加骨折的稳定性，使骨折处于相对稳定的位置直至愈合是改善桡骨远端骨折患者治疗效果的关键所在。切开复位锁定加压钢板内固定术具有固定牢靠、无需跨越关节、促进早期活动等优势，但需手术切开复位，骨膜剥离较多，进而影响骨折端血运情况，从而不利于骨折的尽快愈合[18]。闭合复位支架外固定术可在微创基础上为骨折提供更为稳定的固定条件，通过适当牵伸或加压骨折断端，可更好地进行整复和固定。外固定支架的临床优势主要有以下几点：(1)手术操作相对简单方便，手术时间短，术中出血少，手术创伤小，对骨折端血供影响较小，可预防术中肿胀；(2)固定轻便、可靠，后期出现骨折断端的情况极少，可更好地促进患者关节功能的恢复；(3)安全性高，与常规石膏、钢板、夹板固定等相比，其并发症发生率较低；(4)后期可视患者的具体情况适当调整支架，从而可更好地对位和促进骨折断端的愈合，促进功能恢复；(5)即便对骨折严重粉碎、关节面损伤严重、合并严重软组织损伤者同样具有良好的效果；(6)待骨折愈合后，可于门诊拆除外固定支架，无需再次手术，可减少患者医疗负担，提高经济效益[19-21]。

综上所述，闭合复位支架外固定术操作较为简便，手术创伤较小，术中出血较少，固定牢靠，无需二次取出或二次取出容易，对骨折断端血运、肌腱功能和周围组织的影响较小，临床疗效显著，安全可靠，可进一步促进骨折愈合，避免二次手术。