田园民居式老年康养社区：一个适地安老新方案

唐 钧

在《老年人权益保护法》与国家老龄事业发展和养老体系建设的“十二五规划”“十三五规划”中，“居家服务”都被确认为中国老年服务体系的基础。于是，也就有了居家养老、社区养老、机构养老构成比例出自上海“90∶7∶3”和出自北京“90∶6∶4”的说法。事实也正是如此，就照护方式的选择而言，调查表明，90%～95%的老年人首要选项都是居家服务，这也证明了“以居家为基础”的政策理念确实体现了一种顺应老年人真实需求的实事求是精神。然而遗憾的是，尽管居家服务现在名头很响，传播很广，但无论在理论上还是在实践中，我们对居家服务的认识实际上还是存在着较大的误区。

撰写本文旨在，一是对居家服务及其相关概念，尤其是对其中的常被忽略“适地安老”进行深入探讨。然后，试图厘清它们的内涵和外延以及相互之间的关系，并在此基础上提出一个对工作实践具有指导意义的概念框架。二是在以上理论分析的基础上，指出目前在这个领域的认识误区以及政策疏漏。三是在以上理论分析的基础上，试图绘制一张建设平民化老年康养社区的新蓝图，设计一个在大城市附近建设“田园民居式老年康养社区”的试点方案。

一、适地安老的概念框架及认识误区

(一)适地安老的概念框架

在国际上，其实并没有一个明晰的居家服务的定义，只有与之相关的一组概念。这些概念包括“适地安老”、“原址安老”以及“非正式照护”和“非正式照护者”。在本文中，我们主要讨论“适地安老”以及与之相关的概念框架。

Although God's voice states that the reflection in the water is merely a"shadow,"Eve initially choose to return to her illusory"image".When she sees Adam for the first time,she turns away from Adam at first because he does not seem as attractive as her own,which shows Eve’s resistance to Adam.

(二)对适地安老的认识偏差

以上我们讨论了已经成为国际共识的适地安老以及与之相关的概念框架，并厘清了这些概念之间的关系。顺着这个思路，可以说中国现行政策中的居家服务确是以原址安老为基础建构而成的，这与联合国老年人原则中的第六项操作性准则相吻合。但是，在给居家服务(居家养老)下定义时，中国的专家学者对于这个概念的认识过于简单化，显然是有失偏颇的。譬如“老年人在家中居住，但养老服务是由社会提供的社会化养老体系”，或者是“老年人在自己家里居住，由社区和社会力量帮助老年人的家庭为老年人提供生活、医疗和精神等方面服务的社会化养老模式”。平心而论，类似的定义存在的误区是过于强调“在自己家中居住”，而忽视了“狭义的适地安老”。

忽视“狭义的适地安老”的认识误区，反映到老年服务政策上，就是没有充分考虑到前文所述的“另一部分人”为了摆脱旧的不利环境而寻求新的更适合安度晚年的居住环境的需要。实际上，有适地安老需要的老年人群如今并不少见。但是，现行政策却没有对此作出积极响应。在房地产领域的政策术语中，有个“改善性住房需求”与此最为相近。目前，与此相关现成的路径有二：一是保障性住房，二是棚户区改造。前者主要是为年轻人设计的，对比上述“适地安老”的后三个条件，一般很难符合要求。后者倒是确实可以满足一些老年人的适地安老需要，但能够得到诸如此类待遇的老年人与有适地安老需求的老年人相比，只能是小概率事件。

“养老社区”原本是一个很有用的名词，具有发展成一个颇具诠释力的专业术语的潜力。从国际经验看，“老年人集体住所(The Collective Dwelling for Elders)”既分层次，又成系列。其一，老年公寓(House for the Elderly)，目标是提供给那些基本或完全不需要任何日常生活支持服务的老年人居住的；其二，有支持性服务的老年寓所(Supportive Housing)，目标是帮助不需要24小时照护或特殊照护，但需要一些支持性服务并希望独立生活的老年人；其三，长期照护设施(Long-term Care Facilities)，目标是会在前两类设施的住户有需要时向他们提供可以住宿或上门的长期照护服务和医疗护理服务；其四，长期照护之家(Long-term Care Homes)，目标是主要向严重失能或完全失能的照护依赖老人提供可以住宿的长期照护服务直至临终关怀。以上的第二类，即“有支持性服务的老年寓所”，本是可以作为“适地安老”的首选目标的。此类老年公寓主要的服务对象是处于老年生涯第二阶段即能力衰退阶段的老年人，尤其是现行政策中常常提及的“贫困老人、独居老人、空巢老人、失独老人、留守老人”。

但是，现在老年公寓这个词已经给用歪了，成了“高档化”乃至“贵族化”的代名词。除了要花费动辄数百万元作为入住前提条件的保险费或押金之外，日常的服务费用还需月均一两万元甚至更多。然而，中国的退休人员中，即使是境遇较好的城镇退休职工，平均退休金也只有3330元(据《2019年人力资源和社会保障事业发展统计公报》数据测算)。在有大量潜在需求但形不成有效需求的背景下，养老社区遗憾地成为“小众化”的奢侈品。很明显，这种方式首先就不符合世卫组织提出的适地安老四项条件中的第一项“确保有合适的、经济上负担得起的住房”。

除此之外，还有一条路径，那就是“异地养老”。有学者给“异地养老”下了个定义：异地养老的内涵是指老年人离开生活原居住地(一般是户籍所在地)到其他地方生活的一种状况，其目的就是为了让自己的老年生活能够过得更加安逸和快乐。从这个定义看，异地养老与上述适地安老的定义何其相似。但如果仔细比较，可以发现异地养老中要离开的“生活原居住地”后面多了个用括弧括起来的“一般是户籍所在地”。或许这个括弧中的说法及其背后的潜台词，恰好就是两者的差别所在。因为是否异地，是由户籍决定的。由此而引出专家学者对于“异地”的不同看法，一部分学者认为相应的界限应该是“县级以上”，另一部分学者却认为应该是“市县”，还有一部分学者则认为应该是“地级市”。究其原委，这是因为现行政策，包括社会保障政策、老年服务政策等，会因不同地区的经济水平和社会发展的程度不同，还有蕴含在行政级别中的权力大小而产生差异，有时这种差异还很大。上述种种问题反映出的政策上的不确定性，必然对愿意尝试异地养老的老年人的最终选择产生较大的负面影响。

实际上，有研究表明：就个人意愿而言，北京、上海都有20%上下的老年人愿意尝试“异地养老”。一般来说，北京老人会选择京津冀，上海老人会选择长三角。但是，“异地养老还存在养老资源不平衡、医保的跨区域结算程序复杂、养老服务异地对接难、养老服务专业化人才欠缺等瓶颈问题”。这说明，世卫组织提出的四项条件中的后三项，即“建立起‘老年人友好’的社区环境”，“能提供有用的社会支持”和“能提供具有可及性的健康照护”，都很难得到落实，这使大部分有意愿的老年人最终还是望而却步。

根据以上的分析绘制了一张政策理念差导致政策缺憾示意图(见图1)，形成了目前居家服务三个层面、五个环节的政策认识框架。

图1 政策理念偏差导致政策缺憾

第一层面表示的是理想中供需双方的功能耦合，包括两个环节：第一，刚性需求，老年人一般都愿意在家度过晚年，只有在没有其他选择时才会接受机构照护；第二，政策初衷，九成老人愿意接受居家服务，这是老年政策制订之初就确认的既定方针。在这一层面，理想中的刚性需求与政策初衷是可达到功能耦合的。

第二层面表示的是认识偏差：理论上的居家服务的真实含义首先是适地安老。但是，在这一层面，这个重要的理念恰恰被忽略了，出现了认识上的偏差。

第三层面表示的是认识偏差导致的政策缺憾，也包括两个环节：其一，养老社区高档化，使之只能满足小众需求；其二，异地养老的政策目标虽与适地安老相仿但有偏差，实践效果不甚理想。

以上分析明确地告诉我们，本来国家的政策初衷和老年人的刚性需求是契合的，但是遗憾的是，由于对居家服务，尤其是适地安老的概念认识有偏差，最后造成了政策缺憾。无论是“养老社区”还是“异地养老”，实际上都没能满足大多数有适地安老愿望的老年人的实际需求。

二、田园民居式老年康养社区

诚然，居家服务政策设计的初始动机是没有问题的，但是，因为对关键概念的理解有偏差，接下来的政策走向就不尽人意了。这也给我们一个提示，政策纠偏可以从正确理解居家服务，尤其是从适地安老做起。为此，我们对新的政策设计提出了两方面的要求：其一，从正确理解完整的居家服务理念出发，新的政策设计要正确诠释适地安老思想。其二，适地安老的选址要符合世卫组织提出的四项条件。

2020年以来，根据对江苏省昆山市旅游度假区周边村庄和农户的调研，我们提出了名为“田园民居式老年康养社区计划”的政策创意和试点方案。

(一)试点目标设定。具体而言，这个社会实验方案有四个目标：第一，为上海和长三角城市原居住地不适合安度晚年的老年人提供能够满足他们生活和照护需要的康养社区和住房以及相应的配套服务；第二，为有情怀、有实力的老年服务机构提供开辟新的整合服务模式的机会；第三，结合党的十九大提出的乡村振兴战略为靠近超大城市、特大城市和大城市的农村居民提供投资和从事老年服务业的经济机会；第四，为本地老年人提供适合原居安老的“老年人友好”的社会环境和老年服务。

(二)试点区域概况。昆山旅游度假区位于江苏省昆山市南部，包括淀山湖畔的周庄、锦溪和淀山湖三镇。度假区内水域面积八千余公顷，气候温润，环境宜人，是一片“净土、净水、净空”，属于典型的江南水乡、鱼米之乡。度假区人文底蕴异常深厚，是中国历史文化名镇，保持了“小桥、流水、人家”的水乡格调与风采。昆山旅游度假区与上海市青浦区隔湖相望，交通便捷，高铁、地铁、高速俱备，到上海虹桥交通枢纽只需30分钟车程，到上海浦东国际机场也只要1小时；到长三角其他城市，如南京、无锡、苏州等地交通也十分便利。

(三)试点基本思路。近年来，昆山市在乡村振兴和美丽家园建设中，在自愿参与的前提下，由当地政府资助农村居民，将总数约三万幢民居中的60%，即一万八千幢，统一改建为二、三层结构的，能够体现江南水乡特色的新型民宅。

昆山度假区原居民中的年轻人大多外出务工经商，相当一部分人在外地一、二线城市乃至昆山市的新建居民小区买房落户，很少回农村老家居住，因此民宅空置甚多。如果将这些空房利用起来，应该可以有效地降低物业成本，为有适地安老的老人提供消费中档化、服务优质化的普惠型老年康养社区。我们称之为“田园民居式老年康养社区”，可以吸引上海和长三角城市，如南京、无锡、苏州等地，有需要的老年人来此“适地安老”。这符合“适地安老”选址的第一个条件“确保有合适的、经济上负担得起的住房”。同时，对当地的村民业主而言，也可以获得一笔较为稳定的财产性收入，使美丽家园建设和人居环境整治的成果扩展到增加经济收入的层面。

有些农户子女外出打工，老人仍然在家居住。我们的设计是三层民居一层自住，另外两层也可以用来加入田园民居式老年康养社区计划。这样，这项计划还可以给当地居民提供就业机会。愿意为入住老人提供康养服务的村民，由服务机构招聘成为麾下的受薪员工。经过培训，掌握一定的老年服务知识和技能，他们可以成为准正式照护人员，为入住自己家中的老人提供服务。同时，当地老年人如果有长期照护需要，也可以接受同样的专业服务。这完全符合乡村振兴战略中“推动农村三大产业融合发展，推动农业产业链延伸，给农民创造更多就业与增收机会”的精神。

(四)试点社区运营。城市中有需要的老人入住老年康养社区后，其生活方式应以老人的意愿为准，尽量不作改变。譬如，老人的家属，尤其是有轻微失能失智的老人的家属，可以同住陪伴。又如，老人家中用惯的家具和生活用品，都可带到新的家中继续使用。入住老人可在康养社区中尽享宁静祥和的乡村社区氛围、绿色自然的美丽田园风光的同时，也享受专业化的居家服务。健康状况允许的，可以在门前地头种种蔬菜花果。这符合前文中所说的“适地安老”选址四个条件中的后三个条件，即“建立起‘老年人友好’的社区环境”、“能提供有用的社会支持”和“能提供具有可及性的健康照护”。

田园民居式老年康养社区计划试图创造一种机构、社区与居家相结合的新型老年康养模式，老年康养社区可委托有实力、有情怀的老年服务机构负责提供。以有效需求而不是以行政区划来划分，服务机构在一定区域范围内设一个100～400张床位的“旗舰店”，针对严重或完全失能失智的老人提供长期照护服务；然后同时向周边社区辐射，在社区层面上建成老年服务中心，提供社区服务；再从社区中心向老年人的家庭辐射，提供居家服务，以形成一个整合式的老年服务体系。在服务内容上，要从健康老人到部分失能再到严重失能失智老人，提供一整套完整的照护方案和服务体系。这与适地安老选址条件中的第二点“建立起‘老年人友好’的社区环境”相吻合。

(五)健康照护服务。参与田园民居式老年康养社区计划的村庄，在专业化管理下，最终形成一个老年康养社区。服务机构为入住老人提供管家服务和长期照护服务，也提供针对慢性病和急救的医疗服务，并与当地三甲医院保持通畅的绿色通道。老年服务采取个案化管理，具体方案由对应的康养管家、康养照护者(部分是村民业主)与入住老人及其家属共同商定。服务内容分为基本服务和特殊服务，服务价格可开列价格清单，便于入住老人及家属作选择。部分特殊服务难以列入价格清单的，由双方共同协商决定。这与适地安老选址条件中的第四点“能提供具有可及性的健康照护”完全吻合。

(六)试点成功关键。田园民居式老年康养社区计划能否成功，关键在于当地政府的支持力度。当地政府和村集体必须要承担责任，以保障计划能够可持续地切实执行。除了借政府正在努力实施的乡村振兴、美丽家园建设和人居环境整治等农村政策的东风，还有以上提到的医疗服务、社区平台建设、就业服务、增加农民收入、民居改造、营商环境等方面的政策环境，都需要政府的大力支持。其中非常重要的一点就是，要由在当地政府直属的或半官方管理机构来主持操办房屋租赁业务。当地的管理机构与自愿参与的村民业主签订租赁协议，提供服务的专业机构再与管理机构签订租赁协议，由政府居中作为协议的保证人。从操作层面看，这非常重要，且与适地安老选址条件中的第三点“能提供有用的社会支持”完全吻合。所以，离开各级政府，尤其是当地政府的支持，实验方案是无法落地的。

图2 改变政策理念收获成果累累

三、结语

综上所述，为有“适地安老”需求的老年人设计的“田园民居式老年康养社区”实验方案，目标试图推动老年服务政策的改变(见图2)。这样，在认识上纠正偏差，政策上有应对之策之后，实验方案是可以获得良好的效果的。其一，此方案回应了世卫组织关于适地安老选址的四项条件。其二，此方案回应了本方案设定的四项政策目标。其三，本方案的最终目标是推动“平民化养老社区”，亦即有支持性服务的老年寓所的发展。这一类老年公寓和老年社区，既能满足老年人居住在家里和社区里的需要，同时也有专业老年服务机构在老年人有需要时可以提供必要的服务。