ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布情况及多重耐药菌感染的危险因素调查研究

卜春红, 滑立伟, 付 强, 陈琳光

(承德医学院附属医院, 河北 承德 067000)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是ICU最常见的医院内获得性感染。VAP是机械通气患者常见的并发症和重要致死原因，可致患者的机械通气时间、住ICU时间延长，增加抗菌药使用，增加重症患者病死率，增加医疗费用，严重影响重症患者的救治成功率。国外报道，VAP发生率6%～52%，或1.58～52.7/1000机械通气日，病死率14%～50%，如病原菌为多重耐药菌病死率高达76%，归因死亡率20%～30%。我国发生率20.9%～55.8%或28.9/1000机械通气日，病死率19.4%～51.6%[1]。重症监护病房(ICU)是医院感染的高危科室，也是VAP的多发科室[2]。随着ICU广谱抗生素的应用日益广泛，多重耐药菌的检出率也逐渐升高，肺炎患者控制难度增加，相关统计研究结果显示，ICU呼吸机相关性肺炎患者感染多重耐药菌检出率、治疗难度及病死率均显著高于普通病房，如何降低ICU呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的风险以改善患者预后是目前临床研究的重点和难点。因此，通过分析ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及多重耐药菌感染的危险因素，为VAP患者多重耐药菌感染的防治提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾收集2018年1月至2021年7月我院ICU150例VAP患者的临床资料，据患者是否发生多重耐药菌感染将其分为耐药菌组(93例)和非耐药菌组(57例)，两组一般资料见表1。

1.2纳入及排除标准:纳入标准：VAP诊断标准符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018版)》中的VAP定义及诊断标准[3]：VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。VAP临床诊断标准：胸部CT或X线新出现或进展性的浸润、实变或磨玻璃影，加下述3项中的大于或等于2项，①发热，体温>38℃；②脓性气道分泌物；③周围血白细胞计数<4×109L-1或>10×109L-1。据《全国临床检验操作规程》中的相关流程细菌培养定义：对常用的3类或3类以上的抗菌药物同时出现耐药的细菌为多重耐药菌。其中最需要关注碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO),主要包括碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(CRE)、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)和碳霉烯耐药铜绿假单胞菌(CRPA)三种类型。临床资料完整者等。排除标准：合并免疫功能障碍者；伴有肺部手术史者；合并严重器官功能障碍者；合并恶性肿瘤者等。

1.3方法及观察指标

1.3.1病原菌分布:据临床资料，统计患者感染病原菌种类，采用法国梅里埃公司的VITEK-2COMPACT全自动细菌鉴定仪鉴定病原菌种类。

1.3.2ICU VAP患者多重耐药菌感染的单因素:据患者临床资料，统计两组年龄、性别、有无意识障碍、有无糖尿病、有无吞咽功能、VAP类型、有无应用质子泵抑制剂、是否接受3代头孢菌素、含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物、入住ICU时间、机械通气时间、有无留置尿管等一般资料。

1.3.3ICU VAP患者多重耐药菌感染的危险因素:应用多因素Logistic回归分析ICU VAP患者多重耐药菌感染的危险因素。

2 结 果

2.1ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布:150例ICU VAP患者分离出病原菌共240株，主要为革兰阴性菌，占比为84.17%，占前三位的病原菌分别为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌(25.42%、20.42%、12.50%)。见表1。

表1 ICU脑卒中相关性肺炎患者感染病原菌分布

2.2呼吸机相关性肺炎多重耐药菌分布:150例呼吸机相关性肺炎患者中，多重耐药组(对三类或三类以上抗菌药耐药)93例(62.0%，93/150),非多重耐药组57例(38%,57/150),多重耐药菌共93株，非多重耐药菌147株，耐药情况见表2。肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类耐药率27.86%(17/61)，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率65.31%(32/49)，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率33.33%(10/30)。见表3。

表2 呼吸机相关性肺炎多重耐药菌耐药情况

表3 呼吸机相关性肺炎革兰阴性菌对碳青霉烯类抗菌素耐药情况

2.3ICU呼吸机相关性肺炎患者感染多重耐药菌的单因素分析:150例CVP患者中，为多重耐药菌感染93例，感染率为62.00%。单因素分析结果显示，耐药菌组意识障碍、合并糖尿病、吞咽功能障碍、CVP类型为晚发型、近90d接受3代头孢菌素、含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物、入住ICU时间≥7d、机械通气时间≥7d患者占比高于非耐药菌组(P<0.05)。见表4。

表4 ICU呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的单因素分析n(%)

2.4ICU呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的多因素Logistic回归分析:多因素Logistic回归分析结果显示，意识障碍、近90d接受3代头孢菌素、含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物、VAP类型为晚发型、机械通气时间≥7d、住ICU时间≥7d，均为ICU VAP患者多重耐药菌感染的独立危险因素(OR=4.644、4.289、3.152、2.421、17.167，P<0.05)。见表5。

表5 ICU呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎是影响ICU患者预后的重要危险因素之一，并发多重耐药菌感染进一步增加了危重患者的死亡率。随着重症感染患者广谱抗菌药物广泛应用与危重患者侵入性诊疗操作技术不断增多，多重耐药菌医院感染呈快速上升趋势[4]。

该研究结果显示，ICU150例VAP患者病原菌主要为革兰氏阴性菌，肺炎克雷伯菌检出率升至首位。多重耐药菌感染患者例数占62.0%。耐药菌以革兰阴性杆菌为主，其中对碳青霉烯类耐药革兰氏阴性杆菌占前三位的是：CRAB(65.3%)、CRPA(40.0%)、CRKP(28.0%)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药率仍处于较高水平(41.18%)。研究表明，CRKP感染率明显升高与碳青霉烯类抗菌药物的过度应用密切相关[5]，且广谱抗菌药不合理使用，易诱导细菌耐药及蔓延。因此，要加强碳青霉烯类抗菌药、替加环素等广谱抗菌药的监督与管理，严格落实抗菌药物分级和医师处方权管理。严格按照药物代谢动力学/药物效应动力学原理临床用药。

国内外对耐碳青霉烯类革兰氏阴性杆菌(CRO)防控形势日益严峻。WHO和美国疾病控制中心(CDC)均把CRO的危险级别确定为首要等级[6]。研究发现，在疾病早期合理的抗菌药应用才能提高VAP患者的生存率;若病原学结果提示初始为不合理的经验治疗，即使再依据病原学培养结果调整抗菌药物亦不能改善患者的预后[7]。不同国家和地区细菌分布及耐药特点不同，因此对于VAP患者，依据病情及本地区病原菌分布及耐药特点，尽早经验性应用抗菌药物治疗，以提高抗感染效果，改善病人预后，并遏制细菌耐药产生。

本研究结果显示，150例ICU相关性呼吸机肺炎患者，发生意识障碍、近90d接受3代头孢菌素、含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物、VAP类型为晚发型、机械通气时间≥7d、入住ICU时间≥7d均为ICU VAP患者多重耐药菌感染的独立危险因素。

分析其原因可能为，意识障碍的VAP患者发生呕吐，误吸的风险增加，误吸容易导致口腔和咽喉分泌物进入肺部，随着口腔和咽喉分泌物进入呼吸道的病原菌大多为条件致病菌，接触抗菌药物较多，容易引发耐药基因突变，对多种抗菌药物产生耐药性，而意识障碍患者呼吸道分泌物难以排除，为病原菌的定植和增殖提供了有利条件，同时ICU患者机体代谢障碍，免疫功能紊乱，机体对外来病原菌的抵抗力降低，因此极易发生多重耐药菌感染。近90d接受3代头孢菌素、含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物，这一类患者较长时间应用广谱抗菌药物造成的筛选压力，容易引起多重耐药菌感染。

呼吸机相关性肺炎类型为晚发型的患者通常病情较重，使得其住院及机械通气时间长，抗菌药应用时间长，与早发呼吸机相关性肺炎患者相比，患者机体免疫力和防御能力进一步降低，代谢功能紊乱、内分泌功能紊乱情况更严重，导致ICU VAP患者发生多重耐药菌感染的几率进一步增加。机械通气时间≥7d引起VAP患者多重耐药菌感染的风险增加，这与前人研究[8]结果一致。呼吸机通气可破坏患者气道黏膜完整性，引起气道分泌物酸碱度异常，免疫球蛋白合成减少，导致多重耐药菌更容易入侵肺部造成肺部感染[9]。ICU住院时间越长，VAP患者多重耐药菌感染的风险越大，由于在ICU住院时间越长，与感染多重耐药菌患者之间发生交叉感染的风险也就越高，同时随着入住ICU的时间延长，患者使用抗生素的时间越长、种类越多，抗菌药物对病原菌耐药基因的选择压力越大，因此诱导耐药基因突变发生的概率越高，VAP患者发生多重耐药菌感染的风险也就越高[10]。因此临床需高度关注有意识障碍和晚发型ICU呼吸机相关性肺炎患者，加强痰液引流等护理措施，预防VAP发生。在充分有效清除感染源、改善营养和免疫状态等基础上,再作出抗菌治疗方案的调整,避免随意广覆盖联合用药[11]。及时收集样本进行检测，掌握病原菌种类，并通过药敏结果，尽早进行针对性抗感染治疗，提高疗效，同时避免病情迁延，多重耐药菌的发生。另外，对于机械通气的患者，如病情允许尽早撤机，减少机械通气对患者气道黏膜的损伤及外源性病原菌感染的风险；同时注意手卫生，耐碳青霉烯类革兰阴性菌(CRO)可以通过医务人员的手、污染的器械和物体表面引起耐药菌广泛传播。手卫生是感染防控最为重要的基础措施之一。良好的手卫生可显著降低CRO感染发病率、定植发生率,是减少医院感染发生的关键措施之一[12]。做好防护措施，避免患者之间的交叉感染，做好病房的消毒清洁工作。医疗机构感染预防与控制措施不当,导致CRO在医疗机构内交叉传播,产生更多的耐药菌株[13]。因此，做好医院感控工作，对降低多重耐药菌感染非常重要。

综上，重症医学科呼吸机相关性肺炎主要感染病原菌为革兰阴性杆菌，多重耐药严重。ICU呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的独立危险因素包括近90d接受3代头孢菌素、含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物、意识障碍、呼吸机相关性肺炎类型为晚发型、入住ICU时间≥7d、机械通气时间≥7d，临床可据此对有以上特征的患者进行针对性防治，合理应用抗生素，以降低ICU呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的风险，改善患者预后。