链式管理模式在预防PICC相关血流感染中的应用

柴海云 靳 叶 刘 华 李启东

经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一种从周围静脉导入，末端位于中心静脉的深静脉置管技术[1]。导管相关性血流感染(Central line associated blood stream infection，CLABSI)是PICC导管留置期间最严重的并发症之一[2]。由于PICC患者从置管到拔管要经历多次维护及化疗间歇期居家护理等诸多环节，因此，应用科学的方法对各个环节进行管理以降低并发症成为护理工作的重点和难点。链式管理是指按照客观事物的发展规律，形成相互之间有必然联系的连接点，把这些连接点所携带的信息进行归类，按照科学的方法加以管理和应用[3]。国内学者认为，所谓链式管理即采用一条“无形”的链将各考评单元连接在一起，使管理实现真正意义上的人人参与[4]。2021年，我院以护理部为牵头科室，将降低PICC相关血流感染作为重点改进项目，采取链式管理模式取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月至2020年12月在我院肿瘤内科、血液科、放疗科、乳腺科、胃肠外科等科室置入PICC的化疗患者作为对照组，另选取2021年9月至2021年11月首次在我院置入PICC的158例各科室化疗患者作为观察组。纳入标准：(1)预计置管时间≥2周；(2)年龄≥16岁；(3)意识清楚，能自主交流；(4)1年内无长期外出工作打算，愿意接受随访者；(5)自愿选择参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)有精神病史、严重认知功能障碍的患者；(2)手术失败、并发症严重的患者；(3)重要器官严重功能障碍患者。

1.2 方法

2组患者住院期间均行化疗药物治疗及PICC常规护理,观察组在对照组基础上实施无缝隙链式管理方案。

1.2.1对照组 (1)置管前均签署PICC置管同意书。(2)置管中做到严格执行手卫生、规范皮肤消毒、规范固定导管、最大无菌原则等。(3)置管后维护：对患者及其家属进行 PICC 置管相关理论知识教育，要求有1名家属旁听，采用口头语言讲述、发放小册子和观看网络视频资料等方式，让他们理解执行手卫生及保持穿刺处皮肤及敷料的清洁干燥和保护导管外接头的重要性；告知患者每周必须更换敷料和无针接头。(4)出院后建立随访登记本，每周进行电话随访。

1.2.2观察组 (1)成立链式管理方案研究小组。研究小组成员由 1名医师、2名院感科医师、1名主任护师、1名副主任护师、1名静疗组长、10名静疗专科护士组成，均具有本科及以上学历，定期开展小组活动，解决各种问题。(2)举办静疗专科护士培训班，确保每个下级医院均有1名静疗护士联络员。(3)举办省级静脉治疗继续教育培训和省级感染预防控制继续教育培训，对下级医院护士免费进行培训。(4)与城区、郊区及周边县域医院等下级医院开展护理会诊。建立相应的会诊制度和会诊流程，各下级医院如遇到疑难病例，可邀请我院的静疗专家会诊。(5) 我院链式护理小组每季度举办一次静疗工作坊，加强与县域之间的交流与学习。(6)协助下级医院开通血管通路门诊、开展互联网+护理服务。(7) 护理链的建立。患者住院期间管理：将医院病区划分为5个片区(内科一片区、内科二片区、外科一片区、外科二片区、外围片区)，将我院选拔的10名静疗护士分为5组，每2人1组管理1个片区，负责本片区内住院PICC患者的管理，并在患者出院时与患者面对面建立健康档案。患者出院后管理包括县域患者管理和市区患者管理。出院后县域患者管理：由我院静疗护士将出院患者信息发送至相应的下级医院联络护士，下级医院静疗联络护士会主动联系患者，为患者提供相应的服务，包括：①建立微信群，每日在群内提醒患者及其家属 (患者)观察穿刺点及敷料情况；提醒患者讲究个人卫生；解决患者疑问。②如需更换敷料，会提前1 d电话通知患者；如确定更换敷料，帮助预约血管通路门诊；如有上门服务需求，帮助联系预约网上护士上门服务。③每周电话随访，包括导管留置情况和服务评估。④利用互联网每天固定时间开展交流会，一般不超过15 min，包括：手卫生、如何保持穿刺处皮肤及敷料的清洁干燥、如何有效保护导管外接头、如何带管洗澡等知识的交流；鼓励患者随时倾诉自己的疑问和困惑；如遇下级医院静疗联络护士处理不了的疑难特殊病例，可邀请我院的静疗专家远程会诊或上门会诊。出院后市区患者管理：由我院静疗护士实施以上措施。

1.3 诊断标准及评价指标

(1)比较2组患者更换敷料和无针接头的依从率：患者每周能接受专科护士的维护并更换无针接头为依从，做不到每周维护和更换的为不依从。(2)比较2组患者的导管相关血流感染率：按照统计周期内PICC相关血流感染发生例次数与患者PICC留置总日数的千分比计算。PICC相关血流感染的诊断标准[5]：①不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌；常见皮肤共生菌包括：类白喉杆菌(棒状杆菌属，白喉杆菌属除外)、芽孢杆菌属(碳酸杆菌除外)、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌)、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。②患者至少有以下1种症状或体征：发热(>38 ℃)，寒战，低血压。③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。以上条件必须均满足才能做出诊断。(3)比较2组患者的满意度。使用我院自制的静疗患者满意度调查表，调查表的信度Cronbach’s α为0.92，效度系数为0.81，内容包括护理技术、健康教育和服务态度等；共10题，每题按5、3、1计分，得分>45分为满意，得分<45分为不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组158例，年龄16～65岁；对照组156例，年龄16～65岁。2组一般情况比较均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较 例(%)

2.2 2组患者依从性比较

观察组每周规范更换敷料和无针接头依从性高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.854，P=0.005),见表2。

表2 2组每周更换敷料和无针接头依从性比较 例(%)

2.3 2组患者PICC相关血流感染发生率比较

2组患者导管留置平均时间比较差异无统计学意义(t=0.499,P=0.618)；观察组发生感染1例次，感染病例为血液病化疗患者，致病菌为人葡萄球菌，经治疗后好转，未拔管；对照组发生感染8例次，感染病例均为血液病化疗患者，致病菌为：人葡萄球菌1例次、肺炎克雷伯菌1例次、大肠埃希菌3例次、铜绿假单胞菌1例次、前庭链球菌1例次、蜡样芽孢杆菌1例次，经治疗后好转，均未拔管。观察组感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.698,P=0.017)，见表3。

表3 2组患者PICC相关血流感染情况比较

2.4 2组患者满意度比较

观察组患者满意人数155例(98.10%)高于对照组134例(85.94%)，差异有统计学意义(χ2=15.954，P<0.001)。

3 讨论

血管内导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一，其感染因素涉及医务人员的操作、护理、患者管理等多方面，给患者造成了巨大的经济负担[6]。《国家发展医疗技术服务与质量进行安全管理报告》显示[7]，我国二级以上医院住院患者血管内导管相关血流感染发生率近年来改善幅度不大，需要医务人员采取综合措施予以干预，以保障患者安全。2021年国家卫健委更是将改善中心静脉导管(CVC)及经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的相关血流感染作为重点改进项目[8]。已有很多研究证实，CLABSI 是可以预防的[9]。正确的护理和规范化监测可降低CLABSI的发生率[10]。我院属老区医院，周边县区患者较多，化疗间歇期患者返回我院维护PICC十分不便，维护地点不统一，维护质量参差不齐，增加了感染的风险。链式管理模式是由护理小组(包括感染医生、医院感染医生、静脉治疗专科护士)、县级护士、家属和患者组成的全程护理实施链，使每个出院患者特别是居住在县域的患者也能得到正确的护理和规范的监护。

本研究结果显示，实施链式管理的观察组患者,每周规范更换敷料和无针接头的依从率达到97.47%高于对照组。与唐春妮等[11]应用链式护理模式能够提高脑卒中吞咽障碍患者遵医行为结论一致。链式护理小组护士每周对患者进行电话或微信随访，如提前电话通知患者更换敷料，了解患者情况;针对依从性差、年龄较大的患者会提供上门服务并增加随访的次数;与患者建立一对一互动，全面监测分析患者的情况，及时发现患者带管过程中存在的问题并进行有效干预，从而提高患者依从性。

本研究中，观察组PICC导管相关血流感染发生率为0.141‰，明显低于对照组。分析其原因：我院积极协助下级医院开通血管通路门诊，开展互联网+护理服务，开展与县域间护理会诊为链式护理模式提供了基本条件。通过举办继续教育项目和定期开展工作坊，为下级医院培养静疗专科人才，同时提高护士预防导管相关血流感染相关理论知识和技能，规范导管敷料更换流程，增加了医护人员对医院感染危险环境因素的认识和预防风险意识，从而达到降低导管相关血流感染的发生，这与陶晓虹等[12]研究结果相一致。

本研究结果还显示，实施链式护理模式的患者满意度高达98.10%。可能与专科护士能够倾听患者及其家属的反馈，及时发现和处理患者的健康问题，使偏远地区的患者得到标准化的护理，降低医疗成本和风险，使患者利益最大化，改善了患者的医疗体验等有关。

本研究应用链式管理方法降低了PICC相关血流感染，同时搭建了上党地区静疗专科服务体系，但仍然有很多不足，如如何建立长效机制，指标数据收集如何信息化、同质化，如何日常质控以保证质量等，都是我们未来需要进一步探索的方向。