山豆根导致中毒性脑病1例报道

王延庆，娄红岩，吴广，朱新臣

(南阳南石医院 a.神经内科一病区；b.神经内科七病区，河南 南阳 473000)

山豆根是豆科植物越南槐的干燥根茎，性寒，有毒，具有清热解毒、利咽消肿的功能，具有很大的药用价值。山豆根在我国古代药方中经常被使用。近年来，对于山豆根的研究越来越多。山豆根中含有生物碱、黄酮类、三萜类等主要成分，现代药理研究证实这些成分具有良好的抗炎、抗氧化、抗菌抗病毒、抗肿瘤、免疫调节、保肝、改善心血管活性等作用[1]。动物实验研究表明山豆根具有抗炎作用，且呈剂量依赖性，抗炎机制与抑制炎症因子表达有关[2]。过量的山豆根是导致中毒的主要原因。随着药理研究的进展，关于山豆根中毒的病例被报道出来，山豆根可导致神经系统损伤、肝损伤、心血管损伤、肾损伤、生殖和发育毒性、胃肠道反应、变态反应及骨髓抑制等不良反应，其中肝损伤最常见，研究发现山豆根可诱导正常肝细胞凋亡[3]。袁文琳等[4]通过动物实验发现山豆根黄酮类物质是导致肝损伤的主要原因。山豆根中毒除了剂量较大外，还与服用时间长有关。汪琼等[5]通过对17例儿童山豆根中毒的病例进行分析发现山豆根中毒反应主要与剂量及服用时间相关，剂量越大，服用时间越长，发生中毒症状越重，且存在蓄积中毒现象。因此，在中药方剂配伍时需要增加减毒的中药以减轻(或消除)山豆根毒性。胡昕等[6]通过动物实验发现僵蚕、天麻、甘草及其组成的复方与山豆根配伍后能减轻山豆根神经毒性，且有一定的量效关系。这种配伍减毒中药还需在临床试验中得到证实。目前对于山豆根导致神经系统损伤的认识较少，本文通过介绍1例山豆根导致的中毒性脑病，为临床工作者提供经验，减少或避免类似事件的发生。

1 临床资料

患者，女，54岁，农民，主因“头晕、步态不稳2 d，加重伴意识不清1 d”为主诉于2020年10月22日入院。2 d前患者无明显诱因突发头晕，呈阵发性，站立、步态不稳，每次持续时间不详，仍能干家务，未在意。1 d前头晕加重，伴四肢无力，独自站立行走不能，约30 min后头晕加重，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，在当地医院查头颅CT未见异常，给予输液治疗，具体不详，症状未见改善。入院查体：心、肺、腹未见明显异常。神经系统查体：嗜睡，构音障碍，张口困难，伸舌不充分，四肢肌力Ⅲ级，肌张力增高，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。双手指鼻及跟膝胫试验不配合。入院实验室检验：直接胆红素8.4 μmol·L-1(正常0～7 μmol·L-1)，血糖6.29 mmol·L-1(正常3.6～6.1 mmol·L-1)，C反应蛋白17.6 mg·L-1(正常0～6 mg·L-1)，血常规、肾功能、电解质、血同型半胱氨酸、心肌酶、甲功九项、风湿五项均正常。头颅CT示双侧基底节区低密度(见图1)。头颅磁共振弥散成像(diffusion weighted imaging，DWI)示双侧基底节、双丘脑对称性异常高信号，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)示双侧基底节、双丘脑低信号(见图2)。头颅磁共振血管成像未见明显异常。于10月23日行腰椎穿刺，脑脊液压力约270 mmH2O(1 mmH2O=9.806 Pa)，脑脊液常规及生化未见明显异常，给予甘露醇联合甘油果糖脱水治疗。经对症治疗，患者于10月25日神志转清，可简单交流，言语不清，四肢肌张力高，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅳ级，右侧偏身痛觉减退，双下肢腱反射亢进，双侧病理征阳性，右手指鼻试验欠稳准。再次追问病史，患者于10月18日因咽痛，在当地服中药治疗，其中含有山豆根15 g，每日1次，共4日，10月20日出现头晕、头痛，10月21日频繁恶心、呕吐，不能进食，四肢无力，站立、行走不能，吞咽困难，言语不能，小便失禁。结合患者服用山豆根病史及影像学表现考虑诊断为：山豆根中毒性脑病。给予甲强龙500 mg冲击脱水、营养神经、保护脑细胞等对症治疗，3 d后激素减半，后改为口服激素治疗，1周后患者症状基本消失，痊愈出院。

A、B为双侧基底节低密度灶。

A、B为双侧基底节区高信号；C、D为双侧基底节区低信号。

2 讨论

山豆根主要产于两广地区，临床主要应用于咽喉肿痛、齿龈肿痛、口舌生疮等火毒上攻疾病，也应用于肿瘤、皮肤病患者。山豆根属有毒，《中华人民共和国药典》规定其安全剂量为3～6 g[7]，临床医生为了追求更好的治疗效果，或者有些患者听信偏方治疗，往往会超剂量使用。也有报道指出山豆根煎煮时间越长毒性越大[8]。现代药理学研究发现，山豆根中含有的生物碱是导致中毒的物质，如苦参碱[1]。

山豆根导致的神经毒性反应最严重，中毒症状多发生在服药后15 min至数小时，或连续服药后数天，最长1周，中毒用量基本超过正常范围，用药量多在5 g以上[9]。杨雪等[10]发现在2017年以前山豆根导致的中毒不良事件中，消化系统、神经系统、心血管系统损伤占比较高，而神经系统损伤以头痛、头晕、四肢无力、抽搐、面色苍白表现者居多，但也有言语不清、失语、视物不清、意识障碍、肢体麻痹、强直性痉挛等表现。山豆根中毒性脑病以频繁恶心、呕吐及头晕、头痛为首发症状，严重者可出现意识障碍、失语、四肢活动障碍，甚至死亡。本文患者住院前已连续4 d服用山豆根(15 g·d-1)，后出现头晕、步态不稳、意识不清等神经系统症状。

中毒性脑病脑部的病理变化主要是皮质下脑白质及部分核团对称性出现细胞毒性水肿、脑组织弥漫性充血肿胀、神经细胞变性坏死、神经纤维脱髓鞘改变[11]。山豆根毒性病理学研究显示，病变主要在基底神经节、海马、中脑附近，但也有关于小脑齿状核、小脑蚓部的报道，考虑山豆根中生物碱与此部分有亲和性[12]。

随着影像学的发展，磁共振成像在诊断疾病方面发挥了重要的作用。中毒性脑病主要是脑白质受累，表现为大脑半球白质弥漫性对称性肿胀，水肿可为血管源性水肿，也可为细胞毒性水肿，也可引起神经核团及灰质的改变，主要在基底节区。中毒性脑病患者磁共振结果提示双侧深部白质、齿状核、豆状核、丘脑等部位明显弥散受限，出现短暂的细胞毒性水肿，因此，中毒性脑病毒素物质作用机制大致相同[13-14]。山豆根引起的神经系统毒性大部分为基底节对称性损害(特异性累及豆状核、齿状核)，少数发生在小脑损伤，另外神经系统损害症状最严重[15-16]。山豆根中毒性脑病在头颅CT上表现为双侧对称性的低密度灶，头颅磁共振以齿状核、豆状核、丘脑、小脑蚓部以及脑干对称性小片状的长T1、T2信号改变为主，急性期病变DWI上为等信号，ADC上为高信号，提示血管源性水肿；DWI为高信号，ADC上为低信号，考虑细胞毒性水肿；慢性期DWI为低信号，考虑与细胞死亡有关。

山豆根中毒性脑病诊断主要依据病史及影像学检查，因此病史采集最重要(一般患者出现症状前都服用过山豆根单药或其复方药)，还需排除其他代谢性疾病，诊断主要依据影像学，如头颅MRI。治疗上，许多研究指出给予洗胃、补液、利尿、改善代谢、营养神经等方法，并建议急性期给予大剂量的激素冲击治疗以减轻脑水肿，3日后递减，或联合给予人免疫球蛋白治疗[10,17]。

该患者服用大剂量山豆根后出现神经系统缺损症状及体征，头颅DWI提示双侧基底节区、双侧丘脑对称性异常信号，考虑为山豆根中毒性脑病。给予激素冲击、营养神经、保护脑细胞等对症治疗后，患者症状消失，神经功能恢复。近年来，山豆根引发的不良事件越来越多，大多因为药物超剂量使用，或者煎煮时间太长，或与其他药物搭配都会增加其毒性反应。医生应严格按照《中国药典》规定的剂量使用，不超剂量使用，另需嘱咐患者煎煮时间不宜过久，减少中毒不良事件的发生。