两种皮瓣修复乳腺癌保乳术后缺损的疗效比较

近年来乳腺癌发病率逐渐升高，且发病群体呈年轻化，保乳手术是目前临床治疗早期乳腺癌主要手段，但经保乳手术治疗后患者会出现乳房缺损畸形情况，而作为女性的第二特征，乳房的残缺会导致患者形体美受到严重影响，术后生活质量降低，因此，患者术后往往会通过手术方法对缺损的乳房进行修复

。目前，如何在乳房缺损修复中获得最佳的美学效果是临床医师面临的重大挑战，对于乳房体积较大患者，临床多采用腺体组织瓣移位重新塑形和缩乳术，往往可以达到理想美学效果

。但是当乳房体积为中等以下且切除肿瘤后乳房组织缺损较多时，以上方法却并不适用，此时，临床多是取自身身体组织对乳房缺损部位进行修复

。目前，乳房修复的常见方法是背阔肌皮瓣转移法和侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法，其疗效均被广大患者认同

。但哪种修复方法的疗效及美学效果更好目前尚存争议，基于此，本研究采用病例对照方法，对比乳腺癌保乳术后两种皮瓣修复方法的疗效和美学效果，以期为临床术式选择提供依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2017年9月-2020年1月120例行保乳术治疗的乳腺癌患者随机分为观察组（65例）与对照组（55例）。观察组年龄27～59岁，平均（38.79±5.79）岁；发现肿块时间11 d～5个月，平均（1.89±0.65）个月；TNM分期

Ⅰ期41例，Ⅱ期24例；肿瘤直径1.12～5.16 cm，平均（3.45±1.09）cm；肿块位于左侧34例，右侧31例；肿块位于乳房外上象限32例，外下象限4例，内上象限15例，内下象限14例。对照组年龄28～58岁，平均（38.86±6.02）岁；发现肿块时间10 d～4个月，平均（1.91±0.67）个月；TNM分期Ⅰ期36例，Ⅱ期19例；肿瘤直径1.13～5.17 cm，平均（3.46±1.07）cm；肿块位于乳腺左侧29例，右侧26例；肿块位于乳房外上象限27例，外下象限3例，内上象限13例，内下象限12例。两组基础资料比较差异无统计学意义（

＞0.05），具有可比性，本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准：①参照中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》诊断为乳腺癌

；②TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期

；③均在笔者医院接受乳腺癌保乳手术；④拟行乳房修复手术；⑤皮瓣供区皮肤无瘢痕；⑥签署知情同意书。

对于我国现在的市场状况来说，市场主要是依据消费者的需求而存在的，属于买方市场。但是我国在当下的环境中，大多数的企业不具备相应的市场开发能力。在这些企业之中，部分企业的产品不能够做到与时俱进，产品种类少，并且企业相应的技术部门不具备产品创新意识和市场开拓能力。因此，在市场激烈的竞争之下，很多企业生存困难，并且完全丧失自己的核心竞争力，以至于相应的企业最终会被市场淘汰［3］。

1.3 排除标准：①神经系统、内分泌系统及血液系统疾病者；②糖尿病、高血压及严重心功能不足者；③精神疾病或有交流障碍者；④乳腺癌发生转移者。

1.4 治疗方法：术前对患者的肿瘤位置、分期、大小及表面皮肤张力情况进行分析，确定并标记切除位置和范围。

在熔析粗铅时，由于铜对砷、锑、锡、硫等元素的亲和力大能形成各种化合物、固溶体及共晶。因此当粗铅适量含有这些元素时会生成相应的高熔点物质，它们不溶于铅熔液中而混入固体渣中上浮至铅熔液上面，实践证明此时粗铅熔析可使粗铅中的含铜降低至0.08%～0.1%。熔析过程中，几乎所有的铁、硫以及镍、钴、铜、铁的砷锑化物都被除去，而有部分贵金属也进入熔析渣中，因此操作制度化、规范化很有必要。

1.4.2 观察组：采用侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法修复乳房缺损。术前患者取坐位，双手叉腰，设计3条皮肤标记线：以乳头、乳房下皱襞为腋前线、中心水平线，以乳房下皱襞到腋侧胸背部延伸线作为轴线，在腋侧胸背部设计皮瓣，皮瓣底部通常为5～10 cm，由腋前线延伸过来。对较小的乳房缺损，皮瓣设计为三角形；对中等、较大的缺损，皮瓣远端可至胸背部，边缘设计为凸出的弧形，基底部相对较窄以避免组织张力，设计皮瓣长度通常为8～20 cm。皮瓣沿设计切口解剖分离达至背阔肌筋膜表面、前锯肌，皮瓣由其他血管在皮下形成的穿支血管网和肋间穿支血管供血，谨慎分离皮下组织，避免乳房皱襞深筋膜解剖分离时影响皮瓣血供。用不可吸收线对供区切缘进行缝合；将皮瓣转位至乳房缺损部位，暂时缝合固定缺损区边缘与皮瓣边缘，改变患者体位至朝上放平，评估乳房外观及皮瓣塑形情况并进行适当调整，在乳腺部位和腋下（供区）放置引流管，最后固定缝合皮下组织。

1.4.1 对照组：采用背阔肌皮瓣转移法修复乳房缺损。结合乳腺肿瘤切除情况在患者背部设计切口，术中患者取侧卧位，根据提前标记的肿瘤病灶切口逐层切开患者皮肤、皮下组织，在保留皮下0.2 cm毛细血管网层和厚脂肪层的前提下扩大局部肿瘤病灶切除范围，测量病灶切除组织情况。依照术前设计的背阔肌皮瓣逐层切开患者皮肤至背阔肌筋膜位置，分离皮下组织，从腋后褶线找出背阔肌前缘并切断背阔肌的起点，根据病灶切除组织情况切除背阔肌肌皮瓣组织，并将切下的背阔肌皮瓣经皮下隧道转移至患者胸前，留置引流管，后根据背部皮肤张力逐层缝合切口，将患者调整至半坐卧位，后将皮瓣根据乳房区缺损形态进行折叠、卷曲来填补缺损部位，留置负压引流管，去除皮瓣多余表皮，缝合四周皮肤。

2.5 两组术后6个月内并发症发生情况比较：术后6个月内观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（

＜0.05）。见表5。

2.1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较：观察组手术时间、术中出血量及住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义（

＜0.05）。见表1。

2.3 两组手术6个月后VSS量表评分比较：手术6个月后观察组色泽、血管、柔软度、厚度、疼痛及瘙痒评分均低于对照组，差异有统计学意义（

＜0.05）。见表3。

2 结果

（1）早稻和晚稻 CK处理糙米生物量分别为4770 kg·hm-2和 3912 kg·hm-2，与 CK 处理相比，3种消减措施处理早稻和晚稻糙米生物量均有减产，T1处理分别下降了1.6%和2.8%，T2处理降低了17.8%和6.5%，T3处理降低了10.5%与37.6%。

2.4 两组手术6个月后生活质量评分比较：手术6个月后观察组SF-36各维度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（

＜0.05）。见表4。

2.2 两组手术6个月后乳房美学效果比较：手术6个月后观察组乳房美学效果优良率为83.08%，显著高于对照组的65.45%，差异有统计学意义（

＜0.05）。见表2。

1.5 观察指标：①记录两组患者手术时间、术中出血量及住院时间；②于手术6个月后采用乳腺美学评估标准（Rose评估标准）评估两组患者乳房美学效果：患者双侧乳腺基本对称，乳头水平差距≤2 cm为优；患者双侧乳腺基本对称，患侧面有轻微厚韧感，乳头水平差距≤2 cm为良；病灶所在的乳腺显著小于健康侧，无水肿、痉挛、变硬等症状，乳头水平差距2～3 cm为中；双侧乳腺显著不对称，有水肿、痉挛、变硬等症状，乳头水平差距＞3 cm为差；③于手术6个月后采用VSS评估患者乳房美观度，VSS量表包括色泽（0～3分）、血管（0～3分）、柔软度（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）及瘙痒（0～2分），分数越高表示瘢痕情况越严重；④于手术6个月后采用健康调查简表（SF-36）评估患者生活质量。SF-36量表含情感职能、生理机能、精神健康、社会功能、生理职能、精力、躯体疼痛和一般健康状态8个维度，每维度0～100分，分值越高生活质量越好；⑤记录两组术后6个月内并发症发生情况。

首先，知识产权法定主义和法官适用兜底条款的“法官造法”乃是一种“原则与例外”关系。之所以强调这一点，是因为法官不能无视法定主义的原则性。换言之，法官不能抛开知识产权法定主义的要求直接适用兜底条款。否则，立法者对著作权类型化的意义就不复存在。也就是说，对于某种作品使用行为，只有穷尽前面规定的有名权利仍然无法对其调整，且对该行为又有必要进行调整时才存在适用第（十七）项规定的“应当由著作权人享有的其他权利”的空间和可能。

3 讨论

目前，临床常见的乳房缺损修复术为背阔肌皮瓣转移法和侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法，其疗效均受到认可，但目前两种修复方法的疗效及其对乳房美观性哪种更好仍然存在争议

。本研究中，观察组手术时间、术中出血量及住院时间显著低于对照组；手术6个月后观察组乳房美容效果优良率为83.08%，显著高于对照组65.45%；手术6个月后观察组色泽、血管、柔软度、厚度、疼痛及瘙痒评分显著低于对照组。表明相比于背阔肌皮瓣转移法，侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法对乳腺癌保乳术后乳房进行修复可明显减少患者手术时间、术中出血量和住院时间，还可显著提高修复后乳房美观度，减少手术瘢痕。分析原因如下：相对于背阔肌肌皮瓣，侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法具有术后恢复快、创伤性小的优点，手术切口设计简单，手术时患者不需要变换体位，手术时间较短，且术中所取皮瓣组织处于乳房外侧的腋下，依靠深筋膜处血管及肋间血管进行对皮瓣供血，皮下血管网相通且分布均匀，直接原位翻转皮瓣而不需要将皮瓣完全移位，可减少手术瘢痕，降低患者术中出血量，减少术后皮瓣坏死情况，缩短住院时间

。同时，由于皮瓣组织处于乳房外侧的腋下，距离乳房较近，皮肤色差较小，修复乳房后颜色一致性较强，因此，其乳房美观程度更高

。

（3）由于研究设备缺乏，现阶段研究成果还未得到验证。由于现实情况的限制，诸多研究结果无法直接作用于实际工程建设。

本研究中，手术6个月后观察组SF-36各维度评分显著高于对照组，提示相比于背阔肌皮瓣转移法，侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法对乳腺癌保乳术后乳房进行修复可明显提高患者生活质量。分析原因如下：侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法对患者乳房进行修复时出血量及住院时间更短，患者恢复速度更快，而快速恢复可明显改善患者情绪状态，提高其依从性，从而提高患者生活及社会功能，同时当乳房美观度提高后，患者由于乳房缺损导致的心理负担会因此降低，可以更以积极的心态面对生活，改善情感、精神健康等生活质量维度

。另对本研究并发症发生情况进行统计发现术后6个月内观察组并发症发生率显著低于对照组。提示使用侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法可降低术后并发症发生率。采用侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法治疗时，切除皮瓣部位位于乳房附近皮肤，患者皮瓣组织并非完全切除移动，手术后皮下血管网依旧与组织相通，减少皮瓣与身体组织粘合时间，恢复速度更快，皮瓣区皮下不容易积液，而背阔肌皮瓣转移法切除患者背部皮肤，患者日常生活中此位置皮肤舒张与收缩频率更高，更容易导致腰背部疼痛

。

综上，侧胸壁脂肪筋膜皮瓣转移法对保乳术后患者乳房进行修复时可明显减少术中出血量、手术时间及住院时间，提高患者乳房美观度，降低术后并发症发生率。

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