表面缝盖口腔组织补片ADM对颊黏膜缺损修复的效果及预后

口腔黏膜位置较为特殊，覆盖整个口腔表面，前方与唇部皮肤相接，后方与咽喉黏膜相连，具有抵抗刺激、避免微生物入侵等作用，可最大程度上保护口腔

。口腔恶性肿瘤及各种病变好发于口腔颊黏膜处，临床多采用手术治疗，但其术后往往造成面积大小不同的黏膜缺失，对患者面部形态及口腔功能造成损害，增加患者心理负担，严重影响患者健康及生活质量，需要术后进行修复

。既往以患者自体游离皮瓣或邻近皮瓣进行修复，虽有一定效果，却会增加手术创伤。随着组织工程学的发展，新型材料脱细胞异体真皮基质（ADM）逐渐应用在外科整形方面，ADM作为一种T-Ⅰ型脱细胞异体真皮基质取材于人类捐献遗体皮肤，具有无毒性、无抗原性、无致敏性，且不抑制细胞生长与增殖的优势

。2016年6月-2018年6月，笔者医院采用表面缝盖ADM修复患者颊黏膜缺失35例，均取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2016年6月-2018年6月笔者科室应用表面缝盖ADM修复的35例颊黏膜缺损患者的临床资料，其中男20例，女15例，年龄23～76岁，平均为（56.32±6.24）岁；缺损原因：黏液边皮样癌2例，颊部白斑7例，白斑恶变9例，乳头状瘤4例，颊黏膜扁平苔癣7例，颊癌6例；缺损面积1.0 cm×2.1 cm～4.8 cm×3.3 cm。本研究在实施前已经医院伦理委员会审核批准。

1.2 材料和方法

1.2.1 修复材料：T-Ⅰ型脱细胞异体真皮基质口腔黏膜组织补片（北京清源伟业生物组织工程科技有限公司），性状为乳白色、半透明、蜂窝状、矩形。规格为4.0 cm×3.0 cm、5.0 cm×5.0 cm、8.0 cm×6.0 cm，厚度约为1 mm。

施工程序按实际荷载加载步骤进行：①所有钢结构单元安装；②桥面板重量加载；③桥面系纵、横梁与桥面板联合截面形成；④二期恒载加载；⑤运营阶段荷载加载、组合。

1.3.3 患者满意度：随访12个月，末次随访时评价患者满意度，根据参考文献

分为非常满意、基本满意、不满意及非常不满意四种，满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。

由于设计者的能力局限，本次选择的网络课程是指利用网络发布的一节课程。为了控制变量，将这节课设置为实验对象都不熟悉的同一内容，由于实验者的年龄和生理限制，在课程节奏等设计上将会有所不同。

2.3 满意度统计：患者中非常满意12例，基本满意20例，不满意2例，非常不满意1例，患者满意度为91.43%。

1.3.1 修复效果评定标准

：术后半年ADM完全上皮化，且与周围黏膜组织近似，或表现为ADM略厚，有松软乳白色膜状物附着于创面且无脱落，出现斑点状淡红色组织浸润区，无瘢痕形成，张口度恢复正常，无排斥反应为成活；ADM脱落于创面部分为失败。

1.3.2 比较手术前后缺损创面直径及张口度。

2.4 患者术前及末次随访时OHIP-14评分比较：末次随访时患者OHIP-14评分明显低于术前，差异有统计学意义（

＜0.001）。见表2。

1.2.2 手术方法：常规彻底切除口腔病变组织（良性病变将病变黏膜及其下层至颊部肌肉层切除；恶性病变在病变组织边缘1 cm处切除病变组织，保留颊部外侧皮肤并术中证实切缘处组织为阴性），松解软组织，彻底止血后以大量双氧水、生理盐水冲洗创面，测量缺损组织创面，取略大于缺损组织创面的补片置于无菌方盘中，并用无菌生理盐水浸泡约40 min，使其充分水化。采用12号针头将组织补片穿刺多个小洞以便于引流创面渗出液及防止死腔。将组织补片基底面（光滑面）朝上（基底面不能长入组织细胞，不会与组织产生粘连），粗糙面贴于缺损创面处（粗糙面有助于向内长入组织细胞及与创面组织融合固定），若创面较大，可采用两块补片拼接使用，将补片边缘与创面黏膜间断缝合，于正常黏膜上利用缝针留置长线，若创面较大，可将补片与深部组织缝合约2针以助于补片紧贴于创面。采用碘仿纱布进行包扎固定以助于补片紧贴于创面组织，有利于创面愈合。术后给予患者抗生素以防感染，流质饮食以保证患者口腔清洁等对症处理,术后7 d去除碘仿纱条。

1.3.4 患者生活质量情况：随访12个月，术前及末次随访时采用口腔健康影响程度量表（Oral health impact profile-14,OHIP-14）

对患者生活质量进行评价，该量表包括生理性疼痛、功能限制、残障、心理不适、生理、心理及社交障碍共7项，按照出现频率依次为从不记为0分，几乎没有记为1分，偶尔记为2分，较频繁记为3分，经常记为4分，总分100分，得分越低表示生活质量越好。

1.3 评定标准及观察指标

2 结果

2.1 患者修复效果统计：所有患者均得到随访，术后随访12个月。35例患者颊黏膜缺损术后AMD修复膜均成活，ADM完全成活32例（91.43%），部分成活3例（8.57%），无失败病例。术后3 d患者有轻微炎症反应及轻度疼痛、不适，无感染、脱落，无排斥反应。患者修复面呈凹面，表面平整，颜色从灰白色至暗红色深浅不一，AMD修复膜弹性较差，张口度受限；术后2周患者创面较平整，表面颜色不均匀，AMD修复膜颜色为淡粉色，可见细小红色颗粒，新生基部血管开始长入，随后开始扩展并融合，AMD修复膜呈假模样，表面湿润，弹性稍恢复，扪压略软，张口度稍有好转。

2.2 手术前后缺损创面直径及张口度比较：术后2周、3个月，患者缺损创面直径低于术前，张口度高于术前，差异均有统计学意义（

＜0.05）；术后3个月，患者缺损创面直径低于术后2周，张口度高于术后2周，差异有统计学意义（

＜0.05）。见表1。

术后3个月患者修复区表面与周围组织高度一致，边缘模糊，色泽与周围组织相近，有轻度收缩现象，抗压性及弹性尚可，通过有效张口训练后张口度明显好转；术后6个月复查时仍然可见轻度收缩现象，但活动度不受严重影响；术后12个月复查时，由于基本黏膜化，原创面口腔黏膜色泽及质地与周围正常黏膜基本一致，颊部修复膜弹性恢复正常，张口度恢复正常，功能不受限制。典型病例见图1。

为了让祖先所葬风水宝地的“气”长久保持，古代朝鲜人民还创造了守墓神。 守墓神在朝鲜半岛被视为能带来丰收和富裕的山神或大地神。 这种“地赐恩德”的观念，成为朝鲜民族风水说的主旨，并受到上至帝王将相，下至贩夫走卒的信奉，“藏风得水”的风水宝地学说不但影响了古代朝鲜人民的日常生活，更是浸染着古代朝鲜的汉文小说创作。

同时，由于虽然所抽取的样本都是MTI专业学生，但是不同的个体还是会有差别，英语水平和翻译能力也会有所不同。所以，在此，对这五十二份样本所代表的不同英语水平也进行了统计。由于MTI专业学生本科并不都是英语专业，所以在此以普通大学生四，六级和英语专业四，八级为分类标准。以期使研究数据更加有根据和可信性。

3 讨论

口腔黏膜病变切除后易造成口腔内组织缺损，包括颊黏膜缺损及腭黏膜缺损等

。对于颊黏膜缺损患者，传统上主要采用游离皮片、游离皮瓣移植或邻近组织瓣移植等多种修复方法，此类修复方法具有组织易成活，不会造成机体排斥反应、降低植入感染风险等明显优势，但因自体组织供应区获得的组织量有限，需在缺损处邻近区域或其他远位切取组织，使患者机体遭受二次手术创伤，增加患者痛苦

。因此，需要寻找更为适宜的修复膜修复颊黏膜缺失患者以避免增加患者手术区，减少其痛苦。

近年来，随着组织工程学的研究，新型生物膜开始应用于各种原因导致的组织缺损修复中，如咽喉部肿瘤切除术后创面修复、保护人工血管移植后吻合口等

。ADM作为一种新型生物膜，以胶原蛋白为主要成分，其中的细胞成分、Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞相容性抗原皆已完全清除，不具备免疫活性，对细胞生长及增殖无抑制、无毒性作用，可减少机体对异体组织移植而产生的特异性细胞免疫反应及非特异性异物反应

。ADM利用特定的方法制备，真皮组织中细胞成分被去除，真皮中含三维胶原网架的细胞外基质成分被保留，还保留了基底膜复合物所形成的基底膜、真皮面，基底膜面为上皮细胞移植与定植提供便利，有助于ADM上皮化，真皮面则有助于ADM血管化，为宿主新生细胞及血管形成创造优质条件

。Xu X等

研究中发现利用ADM修复兔口腔黏膜缺损，仅表现为弱炎性反应，且可加速上皮化及血运重建，促进口腔黏膜缺损创面愈合。

本研究结果显示，35例患者颊黏膜缺损术后AMD修复膜均成活，ADM完全成活占91.43%，部分成活占8.57%，术后无排斥反应，术后3个月时有轻微收缩现象；与术前相比，术后2周、3个月患者缺损创面直径均减少，张口度均提高，与术后2周相比，术后3个月患者缺损创面直径及张口度均明显改善，提示应用表面缝盖ADM修复患者颊黏膜缺失，其ADM成活率较高，可有效改善患者口腔功能，临床修复效果较好，其原因在于ADM可早期覆盖创面，其含有的胶原蛋白可激活凝血因子起有效止血作用，减少积液使膜与创面更为紧密贴合，促进创面愈合，通过有效的张口训练也可解决其因创面收缩所造成的轻度张口受限问题。术后患者有轻微收缩现象，但无瘢痕形成，可能在于无论何种修复方式修复颊黏膜缺失均存在创面收缩现象。有研究显示

ADM移植后，其整个修复过程中胶原排列、含量与Ⅰ、Ⅱ型胶原的比例保持相对稳定，因此，ADM移植后创面区不会形成瘢痕，保证患者的美观度。

在多年基层水土保持工程实施过程中，发现土方工程、石方工程、砌石工程、混凝土工程中存在部分定额子目设置不合理、机械设备更新变革等问题。现对《水土保持定额》及《水土保持编制规定》存在的部分定额子目内容进行探讨和分析，以期为基层水土保持工作提供参考与借鉴。

随着人们生活水平的提高，恶性肿瘤的治疗目标不仅仅是治愈疾病，更强调治疗后患者生活质量的改善

，对于口腔恶性病变的患者来说，术后组织缺损修复是保证患者外形恢复及修复区功能恢复正常的关键。口腔黏膜缺损患者应用ADM修复后不会形成瘢痕，不影响患者美观度，且ADM较薄可避免自体皮瓣移植至口腔黏膜而造成的不适感，可提高患者整体满意度。目前，临床评价口腔疾病患者生活质量应用较为广泛的是OHIP-14，其具有较高的效度与可信度

。潘南芳等

研究中发现将ADM应用于深度烧伤患者的创面修复中，可促进患者创面愈合及机体功能的恢复，患者生活质量得以提高。本研究结果还显示，患者满意度达到91.43%；与术前相比，末次随访时患者OHIP-14评分明显降低，提示应用表面缝盖ADM对颊黏膜缺失患者进行修复，患者满意度较高，且可明显提高患者生活质量，术后恢复较好。

比如：八年级上册第四课“交通安全，牵系万家”。我们可以运用小组讨论的方式，这样不仅可以提高解决问题的效率，而且还调动了学生的学习兴趣。学生分别组成不同的小组，先对问题进行归纳：我们身边有哪些交通隐患，这些隐患如果不及时解决有什么危害？将讨论结果归纳在作业本上。每组派一位学生进行归纳发言。教师通过搜集各小组的信息后再告诉学生面对这些交通隐患时我们要怎么做。这样大大提高了教师的上课效率，学生不但可以学到知识，激发其自主学习的兴趣，促使其更努力地学习，而且提高了学习效率。除此之外，学生的团队意识也得到了培养，而且更加深刻地理解了课程内容。

综上所述，针对颊黏膜缺损患者应用表面缝盖ADM进行修复，不增加患者供区创面，且不影响患者修复区外形及功能，具有较高的ADM成活率及满意度，可有效恢复创面和患者口腔功能，提高患者生活质量，临床修复效果佳。但值得注意的是，首先ADM来源狭窄，价格相对较高，其次ADM使用不当也可能导致修复失败，为保证ADM成活，需要对创面充分止血，清除死腔，以碘仿纱条包扎固定使创面与ADM紧密贴合，修剪ADM时要大小适中，略大于创面即可，以防止术后修复膜收缩。

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