血清特异抗体阴性的原发性胆汁性胆管炎的临床研究

李卫昆 李惠敏 常丽仙 彭丹 刘春云 祁燕伟 牟春燕 张映媛 许丹青 刘立

原发性胆汁性胆管炎(PBC)作为一种慢性疾病，前期主要以肝小叶间胆管细胞损伤或伴有汇管周围炎症为主要病理表征，随着疾病进展，逐渐从纤维化发展为肝硬化[1]。PBC在全球发病率较高，每100万人口中有50～150人患病[2]。该疾病主要发生在女性群体，且主要集中在50岁及以上人群[3]。PBC发病机制尚未明确，可能受遗传、环境以及个体免疫情况等多个因素的调控[4]。针对PBC的诊断标准，目前对于PBC患者确诊主要依赖于血清抗线粒体抗体(AMA)、肝功能相关因子(如血清碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)的检测[5]。尽管PBC患者的AMA阳性率很高，仍有一些AMA反复阴性患者也具有PBC临床表征，从而出现误诊[6]。相关研究表明，AMA/AMA-M2 阴性与阳性PBC患者的临床表现、生化指标、影像学等方面均具有相似性，说明AMA阳性并不完全可作为PBC的确诊标准之一，尤其针对AMA/AMA-M2 阴性且临床表现明显者需辅助病理诊断以确诊[7]。有研究对于AMA阴性以及阳性的原发性胆汁性胆管炎患者临床特征比较，结果发现，两组患者病理学特征高度相似性[8]。本研究以AMA阴性与AMA阳性的PBC患者为研究对象，检测其血液生化以及病理特征进行对比，以期为AMA阴性的PBC患者确诊提供指导。

资料与方法

一、研究对象

选择2017年1月至2020年12月因肝功能异常于昆明市第三人民医院就诊患者103例。经肝穿刺病理学检查最终纳入患者76例，男性8例，女性68例。年龄为(51.5±1.0)岁。

纳入标准：①年龄20～75岁，男女不限；②肝功能异常时间≥6个月；③入院前半年内至少进行肝功能检查3次，且出现GGT、AST、ALT反复升高；④肝穿刺病理活检结果符合PBC表征。

排除标准：①HAV、HBV、HCV、HDV、HEV感染或其他嗜肝病毒感染者；②有其他肝脏疾病如酒精性肝炎、中-重度脂肪肝、药物性肝损伤、中毒性肝损伤、遗传代谢性肝病患者；③合并血吸虫、肝吸虫、肝包虫等寄生虫感染者；④肝穿刺活检禁忌者；⑤合并肝脏恶性肿瘤或肺纤维化、风湿病、肾功能衰竭者；⑥合并HIV感染者。

二、诊断标准

采用美国肝病学会(AASLD)推荐的PBC诊断标准[9]：①患者存在与胆汁淤积相关的生化学检测数据，主要指血清碱性磷酸酶(ALP)以及谷氨酰转移酶(GGT)升高；②AMA或合并AMA-M2阳性；③患者存在非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏的组织病理学表现。满足以上3条标准中的2条即可诊断为PBC。本研究规定临床资料符合诊断标准①和②，则可确诊为PBC。

三、研究方法

采集空腹血液标本后，通过全自动生化仪检测患者碱性磷酸酯酶(ALP)、Alb、ALT、血清总蛋白(TP)、AST、谷氨酰转移酶(GGT)等肝功能指标。检测患者血清三酰甘油(TG)；低密度脂蛋白(LDL-C)、甲状腺素(T4);三碘甲状原氨酸(T3);促甲状腺激素(TSH)等生化因子表达。

检测患者白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEUT)、血小板(PLT)以及血红蛋白(Hb)；IgM、IgG、IgA以及IgE。行B 超肝穿刺点定位，取肝组织长度不小于 1.0 cm(至少包括 3 个汇管区)，用10%甲醛溶液固定送检。常规石蜡包理切片，苏木素—伊红、网状纤维银染色，光学显微镜下多视野观察炎症活动度(G)及纤维化程度(S)。对所有纳入患者行肝胆胰腹部彩色多普勒超声以及上腹部CT平扫观察。

四、统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较使用t检验。计数数据以例数(%)表示，组间比较采用卡方检验。使用GraphpadPrism 8.0进行堆积百分条图的制作与分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般特征

76例患者中AMA阳性54例，AMA阴性22例。

两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者性别、年龄比较[例(%)]

二、AMA阴性与阳性组患者实验室检查结果

实验室检查结果显示，两组患者血常规除PLT外，其他指标均无差异。肝功能检测结果显示，AMA阴性组患者GGT值高于AMA阳性组。对于生化因子，表现为AMA阴性组TG、LDL-C含量低于AMA阳性组，而免疫球蛋白IgE的表达则相反(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较(±s)

三、AMA阴性与阳性组甲状腺功能及自身免疫抗体分析

甲状腺功能分析结果显示，两组PBC患者的T4表达水平差异有统计学意义(P<0.05)，主要体现为AMA阴性组低于阳性组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者甲状腺功能检测结果比较(±s)

两组患者自身免疫抗体阳性结果显示，LKM1在两组PBC中不表达，而ANA以及RO52均在AMA阴性组高表达(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者自身免疫抗体阳性率比较[例(%)]

四、AMA阴性与阳性组患者组织病理学比较

两组患者病理学分期差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者肝脏组织病理分期差异比较[例(%)]

免疫组化确定两组患者胆管细胞受损情况，结果显示，两组患者CK7、CK19阳性率表达几乎一致，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者自身免疫抗体阳性率比较[例(%)]

讨 论

PBC主要经历4个临床时期，即可代偿期、肝功能异常无症状期、肝功能异常有症状期以及肝硬化期[10]。目前对于PBC诊断主要基于血清免疫学方法，该检测方法与PBC免疫损伤机制相关[11]。研究指出，PBC患者体内存在强烈的自身抗原抗体反应，导致患者自身抗体效价过高，以AMA增高为主[12]。AMA作为一种无种属以及无器官特异性抗体，其与AMA-M2抗体联合检测可确诊95%的PBC患者[13]。PBC的诊断标准之一即为AMA阳性。然而，由于个体差异的存在，使部分AMA阴性患者得不到及时的确诊与治疗。该类患者多年被诊断为肝损伤原因待查，仅以保肝、降酶治疗，效果不佳。因此对于AMA阴性，肝功能反复异常、尤其是GGT升高明显的患者，应尽量行PBC病理诊断。

本研究结果显示，AMA阴性PBC患者的肝功能指标与AMA阳性几乎无差异，仅GGT略高于AMA阳性组，说明PBC患者其AMA与GGT表达并不同步，可能存在GGT或者AMA单一高表达的现象。此外，本研究还发现，AMA阴性的PBC患者血脂升高水平略低于AMA阳性组。PBC作为一种自身免疫性疾病，同时影响患者的脂质代谢，研究指出，PBC患者存在TG以及其他脂质因子高表达的现象[14]。值得注意的是，本研究结果提示AMA阴性组存在高脂缓和现象。因此，了解PBC患者AMA表达与脂质代谢水平相关性是必要的，二者可能存在一定相互制约效应。同时，本研究还显示，AMA阴性组IgE表达显著高于AMA阳性组。相关研究指出，IgE与肝硬化存在显著相关性，即IgE高表达患者更容易出现肝硬化[15]。这提示，对于AMA阴性的肝功能损伤患者，IgE表达可有助于PBC诊断。

本研究结果显示，ANA以及RO52在AMA阴性组高表达，而AMA-M2、M23E以及gp210则在阳性组高表达。另外，两组患者肝组织病理从Ⅰ期到Ⅳ期均有分布，CK7以及CK19阳性率在两组PBC患者肝组织间并无差异。可见，对于PBC患者，AMA阴性与AMA阳性有基本相同的病理学进展，AMA阴性仍然存在明显的胆管损伤。

综上所述，AMA阴性与AMA阳性PBC患者的临床特征与病理表征具有一定的相似性，因此，为提高PBC的确诊率与治疗效果，对于AMA阴性的肝功能损伤患者行肝组织病理学检查是必要的措施。