IVIM扩散加权成像在氩氦刀冷冻治疗原发性肝癌中的作用

马军伟 柳计强 宋冉

原发性肝癌患病率高且预后差，其最终可导致死亡[1-2]。氩氦刀冷冻主要通过急速升温及冷冻来治疗原发性肝癌患者，从而达到杀死肿瘤细胞的目的，但部分患者术后仍出现复发等情况，预后效果较差[3]。体素内不相干运动扩散加权成像(IVIM-DWI)可为肝脏相关的恶性肿瘤提供图像信息，为肿瘤后治疗反应、肿瘤特点，提供一定的参考价值[4]。有研究指出，标准表现扩散系数(ADC)可用于评估肿瘤疗效[5]，但IVIM-DWI参数可否用于评估氩氦刀冷冻治疗原发性肝癌患者的疗效尚无明确定论。本研究收治的112例原发性肝癌患者，获得满意效果，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择

选择2016年2月至2019年7月新乡医学院附属第三医院就诊的112例原发性肝癌患者，诊断参见文献[6]。纳入标准：①卡氏(Karnofsky，KPS)功能状态>60分；②均行氩氦刀冷冻治疗；③Child-Pugh评分等级3个月；⑤年龄>39岁；⑥均签署知情同意书。排除标准：①影像学检查存在静脉癌栓、动静脉瘘；③伪影病灶不明确；④合并其他恶性肿瘤者；⑤病灶直径<1 cm。本研究经医院医学伦理委员会批准。

二、治疗方法

氩氦刀冷冻：经影像学检查，熟悉患者病灶部位及大小，选取氩氦刀，根据计算X线机断层扫描明确穿刺点的位置、进针的角度以及深度。首先将穿刺通道进行局部麻醉，然后作一0.5 cm切口于穿刺点部位，细针穿刺，引入导丝，将细针取出，经过导丝引入导管鞘及扩张管，待取出扩张管及导丝后留置导管鞘。插入氩氦刀，并打开氩气系统，保持组织低温(-160～-120℃)20 min左右，CT下观察冰球范围到达病灶边缘外1 cm位置，通过氩气复温，然后进行冷冻治疗。术后根据患者的病情进行相应的抗感染及护肝治疗。

三、 检测仪器及方法

术前1 d、术后1个月行IVIM-DWI检查。Discovery MR 750 3.5T MR扫描仪(美国通用电气公司)。检查前患者均行呼吸训练禁食4 h。磁共振成像(MRI)：屏气横轴位T1WI双回波序列、横轴位T2WI脂肪抑制序列均作为扫描序列。扫描参数：层厚/层间隔为5 mm/0.5 mm，矩阵为128×160，回波时间为61.4 ms，视野为28 cm×34 cm～32.0 cm×40.0 cm，重复时间为3530 ms，b值分别为1200、1000、800、600、400、200、150、100、50、20、20、10、0 s/mm2。b值范围为400～1200 s/mm2，共采集3次；b值范围为0～200 s/mm2，共采集2次，结果取测量的平均值。经患者手背通过高压注射器(江阴东佳医疗)以0.5 mL/s的注射速率，注射对比剂钆喷酸葡胺(国药准字H20013088，北京北陆药业股份有限公司)0.2 mL/kg。在钆喷酸葡胺注射后180 s、120 s、60 s、20 s分别采集门静脉晚期、肝脏动脉期、迟期图像、门静脉早期，并将所有的IVIM-DWI原始数据导入，采用unctool软件处理IVIM图像，生成伪扩散系数(D*值)、ADC值、灌注系数(f值)以及纯扩散系数(D值)参数图，并进行计算[7]。

四、资料收集

随访至2020年6月，将肿瘤进展者记作复发组，否则记作未复发组[8]。收集一般资料包括年龄、血清甲胎蛋白(AFP)水平、既往病史、病理分型(胆管细胞癌、混合型的肝细胞癌、肝细胞肝癌)、是否合并基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血)、肿瘤大小、病灶位置、肿瘤(TNM)分期(Ⅰ/Ⅱ期)、性别、术后是否辅助治疗、肿瘤分化程度(中分化/高分化、低分化)、术前1 d及术后1个月ADC值、D*值、f值、D值。

五、 统计分析

结 果

一、未复发组和复发组患者的临床特征对比

随访1年，112例原发性肝癌患者经氩氦刀冷冻治疗后，复发16例(14.29%)，年龄为(63.8±6.5)岁，未复发96例，年龄为(63.8±6.6)岁。复发组肿瘤大小为(36.58±4.32)mm，未复发组为(30.17±3.76)mm，差异有统计学意义(t=6.180，P<0.01)。复发组TNM分期为Ⅱ期例数占比高于未复发组(P<0.05)，见表1。

表1 未复发组和复发组的临床特征对比[例(%)]

二、复发组与未复发组手术前后IVIM-DWI参数比较

2组术前、术后D*值、f值对比差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后D*值均较术前降低(P<0.05)，2组术后f值均高于术前(P<0.05)；术前2组D值、ADC值对比差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后D值均较术前升高(P<0.05)，复发组术后ADC值降低(P<0.05)，未复发组术后ADC值升高(P<0.05)，且术后复发组D值、ADC值低于比未复发组(P<0.05)，见表2。

表2 复发组与未复发组手术前后IVIM-DWI参数比较(±s)

三、影响原发性肝癌术后复发的因素

将术后ADC值、术后D值、肿瘤大小、TNM分期作为自变量(赋值情况：术后ADC值、术后D值、肿瘤大小均为连续变量；TNM分期为Ⅰ期=0，Ⅱ期=1)，以原发性肝癌患者是否术后复发(赋值情况 ：复发=1，未复发=0)作为因变量行logistic分析，结果表明，肿瘤大小、术后ADC值、术后D值均为原发性肝癌患者术后复发的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 原发性肝癌术后复发的影响因素

四、术后D值、术后ADC值预测原发性肝癌术后复发的效能

ROC结果显示，术后D值、ADC值预测原发性肝癌术后复发具有一定的诊断效能(P<0.05)，见表4。

表4 术后D值和ADC值预测原发性肝癌复发的效能

讨 论

目前，氩氦刀在原发性肿瘤中应用广泛，及时对肝脏肿瘤患者进行术后疗效评估有重要意义[9-11]。传统的DWI虽然对活体组织的水分子自由扩散比较敏感，但不可单独反映水分子的扩散运动，并且容易受到毛细血管微循环灌注的影响[12]。IVIM-DWI图像的ADC等定量参数可为预估肿瘤疗效提供更多的参考依据[13-14]。

本研究中，复发组肿瘤大小比未复发组高，与既往研究结果类似[15]。复发组术后ADC、D值比未复发组低，复发组TNM分期为Ⅱ期的占比高于未复发组，且肿瘤大小、术后ADC值、术后D值均为原发性肝癌术后复发的危险因素。相关研究表明，ADC值可用于监测消融术后肿瘤复发[16]，这与本研究结果类似，临床上应密切关注患者术后ADC值，采取一定的措施来改善部分患者术后ADC值，以降低原发性肝癌患者复发可能性。研究指出，治疗后的ADC值可作为肝癌患者同步放化疗的预后指标，与治疗后ADC高的患者相比，治疗后ADC低的患者预后相对较差[17]，与本研究中结果类似。王倩倩等[18]研究表明，与ADC值相比，D值能够更加真实地反映机体组织中水分子的扩散状态。D值区分低级别和高级别肝细胞肝癌比ADC值更准确，可作为预测肝细胞肝癌的预后指标，从影像学角度间接反映病理分级[19]。本研究结果显示，术后D值、ADC值预测原发性肝癌复发具有一定的诊断效能，且术后D值预测原发性肝癌术后复发的AUC比术后ADC值高，提示术后D值和ADC值可用于评估原发性肝癌患者术后是否复发。D*值与原发性肝癌患者的毛细血管网微循环灌注功能与D*值存在一定的联系，可反映患者组织毛细血管流速及肿瘤灌注情况，为临床治疗原发性肝癌提供参考。本研究中，术后D*值不是原发性肝癌术后复发的影响因素，与朱正等[20]研究不一致，可能与生活环境、地区差异、治疗方式等因素有关。

总之，原发性肝癌经氩氦刀冷冻治疗1个月后，其IVIM-DWI参数D值、ADC值对预测原发性肝癌患者复发具有一定的价值。本研究样本量选择有限，日后需扩大样本量，深入分析患者术后IVIM-DWI参数的变化情况。