基于超声评估的压疮护理管理策略在ICU患者中的应用

侯杰绮 吴文娟 陶迎坤 王野

压疮（pressureUlcer，PU）在2016年4月13日NPUAP压力性损伤分期系统中由“压力性损伤”取代“压疮”。压力性损伤（pressure injury，PI）是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤,表现为完整皮肤或开放性溃疡,也可伴有疼痛，主要指的是局部皮下组织或（和）皮肤损伤，其好发位置为医疗器械或骨隆突位置[1]。这一损伤主要是因为剪切力联合压力或者单纯压力而导致的[2]。绝大部分PI都能够通过不同手段及技能来实现预防，而且在很多的医疗机构当中都具备很多高科技及先进的设备及仪器，但是在临床中发生PI的比率并没有降低，甚至出现升高[3]。特别是在重症监护病房（ICU）当中，在医院ICU当中集中性的收治了临床中的危急重症患者，这部分患者大都是机械通气、使用各种不同的特殊性药物、感染、二便失禁、营养不良、不稳定的血流动力学、循环及意识障碍、强迫及被动体位、长时间的制动及卧床等，成为PI高发区[4]。因此，寻求有效预防PI的方法，成为ICU医务人员的一项研究及关注重点。近几年以来，超声在临床中逐渐广泛性的应用，其特点为可重复性、动态、实时、快速及床旁可用等。近年来，随着超声在重症护理的应用逐渐增多，国内外已经有人将超声应用于压疮的评估和治疗，超声作为一种可视化的工具，可以观察到肉眼无法观察到的深部组织变化，观察受压部位的超声影像学变化，以及已经发生压疮部位不同压疮分期下的超声影像学变化，以超声影像学为目标导向性的采取预防护理措施，观察压疮部位的超声影像学变化，判断压疮治疗的效果，制定综合的压疮护理管理策略。

本次研究选取我院在2020年1月1日—12月31日确诊并治疗的86例ICU患者，详见下文：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2020年1月1日—12月31日确诊并治疗的86例ICU患者。

纳入标准：（1）所有患者年龄＞20岁。（2）不限性别。（3）在ICU内的入住时间＞3 d，患者的Braden评分≤12分；Braden量表[5]评估方法内容共包括6项指标：剪切力、摩擦力、营养、感知、移动能力、活动能力及潮湿，逐项赋予其不同分值，总评分：23分，轻度危险：15～18分，中度危险：13～14分，高度危险10～12分，极度危险：≤9分。

排除标准：（1）因为疾病原因不能翻身者。（2）肿瘤晚期者。（3）患者家属不愿配合者。研究经医院医学伦理委员会批准。

对照组43例，平均年龄（65.2±5.2）岁，男患者28例，女患者15例，疾病类型：肺部严重疾病：8例，心脑血管疾病：10例，肾脏疾病：3例，手术或外伤后：7例，其他疾病：15例，Braden评分范围：6～15分，平均Braden评分（10.1±1.6）分；研究组43例，平均年龄（65.1±5.3）岁，男患者29例，女患者14例，疾病类型：肺部严重疾病：9例，心脑血管疾病：11例，肾脏疾病：3例，手术或外伤后：6例，其他疾病：14例，Braden评分范围：6～15分，平均Braden评分（10.3±1.5）分。两组在基线资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 传统评估管理。主要包括：（1）风险评估：患者转入ICU之后的2 h之内给予患者使用Braden量表完成PI风险评估，高风险患者入室第2天给予进行1次复评。同时对患者发生PI的相关风险因素进行筛查诱发PI的相关的风险因素，并给予患者制定相关的预防管理方案。（2）全身及局部减压护理管理。通过各种不同类型的减压方式，让患者呈侧卧位，翻身幅度不超过30°，每间隔2 h给予患者进行1次翻身，并规律性的叮嘱或协助患者进行翻身。（3）营养干预：给予患者同时进行肠外及肠内营养，使得患者的营养状态得到有效改善。（4）预防渗液、大小便等对刺激局部皮肤，有效收集排泄物；正确清洁皮肤；使用皮肤隔离剂；同步进行失禁性皮炎的预防及治疗。

1.2.2 研究组 基于超声评估的护理管理。患者转入ICU之后，首先给予患者实施常规评估：对患者的相关主观感受进行询问、对患者的皮肤状态进行观察。然后给予患者实施超声检查。仪器：多普勒彩色超声诊断检查仪，型号：E9，探头为二维探头，探头的频率设置为：10～15 MHz，热指数≤0.3，机械指数≤1.0。超声检查：依据不同患者的实际情况，取侧卧位使得PI高发位置充分的暴露，并常规进行超声扫查，并获得相关的超声检查信息：血流分布、弹性评分、边界及回声等[6]。

当超声检查结果提示存在以下4种超声表现当中的任一种时，提示存在深部组织损伤（见图1）：不均匀的低回声区域、不连续的筋膜线、低回声灶、不清晰的皮下组织层次结构。同时参照Adler血流分级标准[7]来对局部压疮局部组织实施血流分级：Ⅲ级：可见超过4条以上的血管，且血流丰富；Ⅱ级：同时可见几条小血管或者1条主要血管；I级：可见2处或1处点状样的血流，存在少量的血流；0级：没有血流存在。

图1 正常皮肤超声影像与深部组织损伤超声影像区别

完成超声检查评估之后由ICU护理人员给予患者的实际情况来实施针对性的护理管理。

轻度危险者（0级）：定时给予患者进行翻身，同时协助患者最大限度的进行身体移动，对足跟位置进行保护，为卧床患者提供能够使得局部压力降低的气垫床或静态床垫；同时注意对患者的剪切力、摩擦力、营养、潮湿等问题进行及时的处理。中度危险者（I级）：在轻度危险者的各项干预措施基础上，注意在患者侧卧位的时候使用软枕等，让患者能够进行30°左右的身体倾斜；高度危险者（Ⅱ级）：在轻度危险者及中度危险者的各项干预措施基础上，还需要对患者的翻身次数进行增加；而患者因为自身病情原因无法进行翻身时，可在患者的背臀及肩胛位置卧啫喱垫或者乳胶垫，外贴水胶体敷料+泡沫敷料，使得患者的局部软组织进行交替性的受压得到一定的；已发生PI者（Ⅲ级）：在轻度危险者、中度危险者及高度危险者的各项干预措施基础上，定期给予患者的创口进行换药，确认必要的时候，请外科医生来进行清创及换药。

1.3 观察指标

两组的PI发生比率；两组PI的分期情况。参照2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》[7]将压力性损伤进行区分为：1期、2期、3期、4期、不可分期、可疑深部组织损伤。具体情况如下：1期PI：局部皮肤完好，且指压后出现不会变白的红印；2期PI：皮肤局部损失、暴露真皮层，并继发出现水疱；3期PI：缺失全层皮肤，可见边缘内卷、肉芽组织及脂肪；4期PI：缺失全层组织及皮肤，可见边缘内卷、腱膜、肌肉及肌腱，同时合并出现隧道潜行；不可分期：焦痂、腐肉掩盖了全身的组织及皮肤，不能对组织的缺失程度进行确认，必须将焦痂、腐肉去除之后才能够对损伤程度进行判断；深部组织损伤：持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变色完整或非完整的皮肤局部出现局部持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变色或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水泡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.2统计学软件，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的PU发生比率

研究组PI发生率为9.3%，显著低于对照组的PI发生率25.6%（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组的PI发生比率

2.2 两组PI的分期情况

对照组PI患者当中1期5例、2期3例、3期2例，深部组织损伤1例；而研究组发生1期3例，2期1例，提示研究对PI的预防情况更好。具体见表2。

表2 两组PI的分期情况[例（%）]

3 讨论

研究指出，临床中因为PI发生死亡的患者每年约有6万名左右[8]。PI的预防及治疗是一直以来临床护理工作的重点及难点。针对PI高发患者在临床中实施压疮护理管理的重点及关键就是使用相关评估方法及工具，能够尽可能早的发现在患者局部组织当中存在的深部组织损伤，同时并给予针对性预防管理措施。研究指出，PI发展过程当中的关键分期之一就是深部组织损伤[9]。而临床中检查PI的方式主要为量表评估、询问患者的主观感受、触摸皮肤及目视检查等，这一个时期当中，通过肉眼很难观察出损伤，此时皮肤的表面依旧是完整的[10]。特别是很难进行PI早期的评估，护理人员就无法给予患者实施针对性的管理措施，使得损伤位置迅速恶化、进展[11]。预见性是临床中PI护理的关键及重点，需要通过有效、准确的方式来进行PI评估，从而便于临床医护人员能够尽早的发现深部组织损伤，从而进行针对性的干预[12]。

从上世纪50年代开始，在临床中开始逐渐使用超声波来进行相关疾病的诊断及病情评估[13]。超声属于一种可视化、可靠、安全、实时影像学检查技术，同时也是医护、医护沟通的一种重要媒介，可以为临床医疗决策的提出提供更多的客观参考资料。通过超声评估检查能够有效检出深部组织损伤[14]。超声评估深部组织损伤的影像学表现为：低回声不均匀区域、不连续的筋膜线、低回声灶、不清晰的皮下组织层次[15]。超声检查征象当中的不清晰的皮下组织层次主要指的是无法对相关皮下结构，如骨膜、肌肉层、深筋膜、浅筋膜等进行清晰的分辨。这部分皮下组织层次通常会表现出分辨率粗糙及低对比度。低回声灶主要指的是在超声检查图像当中表现出清晰边缘的低回声或无回声微小病灶。筋膜线正常情况下是在肌肉上覆盖的一个高回声线，而如果高回声线出现中断时，则提示出现不连续的筋膜线。不均低回声区则是内部回声表现出椭圆形或圆形，边缘模糊且不均匀，正常组织的分层结构被不均低回声区破坏。

本次研究结果提示，研究组PI发生率为2.3%，显著低于对照组的PI发生率25.6%（P＜0.05）。分析其可能的原因为，通过超声评估能够在早期发现不容易被肉眼或评估量表所发现的深部组织损伤。在及时发现深部组织损伤后，ICU护理人员就给予患者实施针对性的护理管理，从而降低了患者发生PI的风险及比率。

综上所述，给予ICU患者使用基于超声评估护理管理，可显著降低ICU患者发生压力性损伤的风险及比率。