肝脾微波消融治疗Ⅲa期肝细胞癌合并门静脉高压症一例

吴宇旋，刘育齐，陈现现，肖伟俅，徐涛，徐正磊

（深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院/南方科技大学第一附属医院，广东 深圳 518020，1.介入放射科，2.消化内科）

我国肝癌患者常合并肝硬化、门静脉高压症、食管胃底静脉曲张及脾功能亢进等情况，这常导致患者失去外科手术机会并影响后续治疗。深圳市人民医院介入科应用肝癌微波消融及脾脏微波消融治疗Ⅲa期肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）合并门静脉高压症、消化道出血、脾功能亢进的患者一例，现报道如下。

病例

患者男性，62岁，2021年5月因大量呕血急诊行内镜检查提示食管胃底静脉曲张破裂出血，遂行内镜下套扎治疗，期间CT检查发现肝S1 段占位侵犯第二肝门及左右肝管汇合处，左侧肝内胆管扩张；肝硬化，脾大，腹腔少量积液，脾动脉直径7.0 mm，肝总动脉直径3.9 mm，脾动脉肝总动脉直径比值1.8，存在脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）（图1～2）。患者有饮酒史30余年，平均每日约3两低度白酒及4瓶啤酒。查体：中度贫血貌，腹稍膨隆，脾脏肋下4 cm可及，质中。实验室检查：PLT 76×109/L，WBC 2.74×109/L，ALB 29 g/L，AFP 1 251 ng/mL，血氨、凝血功能及胆红素正常，肝功能Child-Pugh评分为7分（B级），诊断：HCC（Ⅲa期），酒精性肝硬化失代偿期，门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、SASS，腹腔积液。

图1 术前CT：肿瘤侵犯肝静脉。

图2 肿瘤侵犯胆管，左侧肝内胆管扩张，门静脉受压，可见腹腔积液。

2021年6月1日腹腔动脉造影见脾动脉增粗，脾肿大，肝内团块状肿瘤染色（图3），先行脾动脉主干栓塞：在脾动脉靠近脾门处释放1枚0.018系统12 mm×300 mm的interlock弹簧圈（波士顿科学公司）及8/4 mm×95 mm塔形弹簧圈（库克公司）和10/4 mm×142 mm 塔形弹簧圈（库克公司）各1 枚，部分阻断脾动脉主干血流；然后行经肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）：在肝肿瘤供血动脉注射碘化油加洛铂10 mg混悬液约6 mL。2021年7月6日再次行TACE术：造影见肝动脉增粗，脾动脉较前变细（图4），在肝肿瘤供血动脉注射碘化油+洛铂10 mg+吡柔比星10 mg混悬液约5 mL。2021 年7 月27日行经皮肝癌微波消融术（图5）：使用1根17G水冷微波消融针（南京维京九洲）准确穿刺肿瘤后用45～55 W功率进行微波消融，共消融3个位点，累计消融时间15 min。2021年9月15日行经皮脾脏微波消融术（图6）：使用2 根15G水冷微波消融针（南京维京九洲）穿刺脾脏并用85～95 W功率进行微波消融，共消融四个位点，累计消融时间45 min。

图3 腹腔动脉造影：脾动脉增粗，肝动脉细小，肝内可见团块状肿瘤染色。

图4 腹腔动脉造影：肝动脉增粗，脾动脉变细。

图5 肝肿瘤微波消融术中：病灶可见碘油沉积，微波消融针准确穿刺肿瘤并进行消融治疗。

图6 脾微波消融术中：脾脏可见微波消融针，脾门部高密度为脾动脉主干弹簧圈。

2021年9月18日腹部增强MRI及2022年1月19日腹部增强CT均显示肝内病灶完全灭活，脾脏可见大片无强化毁损区，无腹腔积液（图7～8），测量脾动脉直径5.4 mm，肝总动脉直径5.0 mm，脾动脉肝总动脉直径比值1.1。2022年1月复查胃镜提示食管静脉曲张较前明显减轻。将术前、术后CT影像数据导入三维医学影像处理软件（Ver 1.0.0.1，深圳市一图智能科技有限公司），算得术前脾脏体积899 cm3，术后存活脾体积371 cm3，脾毁损比例为59%。2022年1月复查PLT 179×109/L，WBC 5.38×109/L，ALB 38 g/L，AFP 6.62 ng/mL，血氨、凝血功能及胆红素正常，肝功能Child-Pugh评分为5分（A级）。

图7 肝微波消融术后复查MRI：肝病灶无强化，胆管扩张较术前明显减轻。

图8 脾微波消融术后复查MRI：脾实质可见无强化坏死区。

讨论

HCC由于起病隐匿，病情进展快，很多患者发现时已是中晚期，失去了外科手术机会，局部介入治疗是中晚期肝癌的主要治疗手段[1]。根据国内的原发性肝癌诊疗规范[2]，CNLC分期Ⅲa期HCC临床上多以TACE联合靶向及免疫治疗为主，TACE是治疗Ⅲa期HCC的有效手段，但由于TACE不是根治性治疗手段，仅应用TACE治疗Ⅲa期HCC仍然无法达到最满意的疗效。目前HCC的消融治疗一般应用于Ⅰa至Ⅱa期，业界较少专家把消融应用于Ⅲa期HCC，我们通过多年肝癌消融治疗经验积累体会到碘化油栓塞是实现HCC从不可消融转化为可消融的有效方案[3]，众多学者也认为TACE联合消融可以提高HCC治疗的效果[4-5]。先TACE再消融能降低消融的风险及难度，提高根治性消融的机会，起到“1+1 ＞2”的作用。本病例病灶侵犯肝静脉及胆管，理论上无法通过直接消融治疗达到局部根治的目标，但是我们通过两次TACE让肿瘤内碘油密实沉积后，再使用小功率微波消融对碘油进行加温，最后达到完全灭活肿瘤又不出现明显并发症的效果，提示Ⅲa期HCC在TACE后序贯热消融治疗，仍有机会取得良好的疗效，值得更多的尝试。本病例存在门静脉高压症并消化道出血及脾功能亢进，如门静脉高压症未能得到有效改善，行TACE术随时会导致再次出现不可控制的消化道大出血。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是降低门脉压力最直接和有效的方法[6]，但患者因为经济原因及顾虑手术风险等原因未接受TIPS治疗。我科在2008年即开始应用脾消融治疗脾功能亢进，并提出通过先行脾动脉主干栓塞提高脾消融效率的方法[7]。在临床实践中，我们发现这个方法对于降低门脉压力也非常有效，本病例在及时内镜下套扎治疗后接受脾动脉主干栓塞序贯脾脏微波消融的治疗方案，通过45 min的消融即获得高达59%的脾毁损比例，术后患者PLT及WBC均恢复到正常范围，患者术后反应轻微，没有出现严重的疼痛或高热等反应，术后患者腹腔积液消失，肝功能分级从B级上升到A级，也无再发消化道出血，脾动脉主干栓塞术后半年复查胃镜提示食管静脉曲张明显减轻，提示脾动脉主干栓塞及脾实质消融后脾静脉血流减少从而有效降低了门脉压力，不过我们并没有进行门脉压力或者肝静脉楔压的测量，所以没有获得更直接的门脉压力下降的数据。本案例术前存在脾动脉盗血综合征，术后肝动脉增粗，脾动脉缩小，脾动脉肝总动脉直径比值从1.8下降到1.1，提示脾动脉盗血综合征得到有效纠正，肝动脉富氧血流的增加可能是患者肝功能的改善的重要原因。

部分脾动脉栓塞术（partial splenic embolization，PSE）是治疗脾功能亢进的有效方法，而且价格低廉[8]，但是存在术后患者反应较大的不足，限制此方案的普及，脾动脉主干栓塞加脾微波消融治疗相对而言术后反应较轻微，但是在操作上需要掌握一定的技巧。业界对动脉内弹簧圈的使用，一般遵循放大10%～20%直径的原则，但是我们的体会是做脾动脉主干栓塞第一个弹簧圈需要选择更大的直径，一般需要放大50%以上才比较可靠，否则不容易固定在脾动脉主干。此患者脾动脉直径是7 mm，我们第一个弹簧圈直径是12 mm，但是后续的弹簧圈可以选择稍小的直径，这样能加强堵塞的效果。但是弹簧圈太大（如超过脾动脉直径100%）也有不能成功盘绕的担忧，故需要选择合适大小的弹簧圈才能达到比较满意的疗效。近年来也有学者采取可脱球囊栓塞脾动脉主干治疗门脉高压及脾功能亢进并取得满意疗效[9]。其实使用血管塞栓塞脾动脉主干也是值得尝试的方案，可脱球囊及血管塞都更容易确定栓塞的位置，避免移位。但是术后反应可能会比弹簧圈栓塞稍大，因为弹簧圈栓塞并不需要第一时间完全阻断脾动脉血流，我们一般要求限流50%～70%之间即可，多数患者后续脾动脉逐渐形成血栓而逐渐加强栓塞的效果。因为这个过程比较缓慢，所以多数患者术后反应轻微。脾消融也是业界比较有争议的手术，主要担心脾脏穿刺会引起出血，故我们脾消融拔针前要尽量消融到靠近包膜处并充分针道消融再拔针。万一出现术后出血，可以通过经脾动脉栓塞止血；如果脾动脉因为弹簧圈栓塞后无法通过血管介入途径止血，也可以再次对原穿刺道进行消融止血或者尝试通过超声引导下在原穿刺点附近区域喷射组织胶止血。

总之，本案例提示TACE联合微波消融治疗Ⅲa期HCC仍有机会取得理想的疗效，脾动脉主干栓塞联合脾脏微波消融可能是降低门脉压力、纠正脾功能亢进及脾动脉盗血的有效手段之一，值得进一步深入研究。