Ⅱ期心脏康复对冠心病术后患者运动能力、社会支持和自我效能的影响

李莺，冯雪，陈碧云，刘华平

（1 北京协和医学院护理学院，北京，100144；2 中国医学科学院阜外医院心脏康复中心，北京，100037）

目前，国内冠心病术后患者众多，且有相当一部分患者会发生死亡和术后并发症等事件［1-2］。作为延长术后患者生存时间及提高生活质量的有效途径，心脏康复已成为冠心病术后患者治疗方案中的重要组成部分［3］。其中，Ⅱ期心脏康复是心血管病患者由住院期间的患病状态恢复至健康状态的过渡阶段，发挥着承上启下的作用，包括医务人员监督下的运动训练、患者评估、健康教育、日常活动指导和心理支持［4］，而运动训练是最为核心的内容。Ⅱ期心脏康复在西方发达国家开展较为成熟，已探索发现其对于加强患者的康复意识、促进疾病恢复以及改善预后具有十分重要的意义［5-6］，但在国内仅有少数的医疗机构开展，冠心病术后患者参加Ⅱ期心脏康复是否产生积极的健康结局尚不清楚［7-8］。因此，本研究旨在了解Ⅱ期心脏康复对冠心病术后患者的治疗效果，为心脏康复医护人员提供借鉴。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用类实验性研究设计。采用便利抽样法，选取2019年1月至2019年12月就诊于北京市某三级甲等心血管病专科医院心脏康复中心的冠心病术后患者63 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②首次接受经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术后1 周以上；③首次接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）术后6 周以上；④生命体征稳定；⑤意识清楚，能够以书面或口头方式独立完成问卷。排除标准：①患有严重心律失常、不稳定型心绞痛、严重高血压、严重心瓣膜疾病；②合并其他系统严重疾病，如恶性肿瘤、严重肝肾疾病或慢性肺病；③伴有影响机体运动锻炼的相关疾病，如外周动脉疾病、肌肉骨骼损伤、骨科疾病。剔除Ⅱ期心脏康复后未进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）者［9］。本研究已通过学院伦理委员会的审查（批准文号：202024），研究对象均已签署知情同意书。

1.2 干预方法

心脏康复中心干预团队成员由1 名心脏内科医师、2 名康复师和2 名护士组成，在心脏康复中心按照Ⅱ期心脏康复措施进行干预，包括每周3 次的运动训练和每周1 次的健康教育，共12 周。干预前由医师和康复师对患者进行全面评估，包括健康状况、患病史、用药情况、吸烟状况、营养状况、情绪心理状态、心肺功能状况和危险分层判断［4］。

1.2.1 运动训练 由康复师根据患者的身体状况、可用运动器材设施情况以及个体喜好等内容为患者制定个体化的运动处方（exercise prescription，Ex Rx），包括频率、时间、方式、强度和进阶速度。运动训练的进阶速度取决于患者的健康状况、CPET 结果［9］和患者的训练反应情况。一般以中低强度开始运动，然后逐渐增加运动时间。当患者出现胸闷、气促、头晕等不适症状，则由医师评估后采取相应措施。对于合并糖尿病的患者，护士在运动前、运动中（分别于有氧运动后和抗阻运动后）以及运动结束后分别测量其血糖水平。患者全程佩戴心电遥测设备，按照Ex Rx 在心脏康复师监督下完成运动，每次训练总时长为60～90min，过程包括：①热身（低到中等强度的有氧运动和肌肉耐力运动［9］）5～10min。②有氧训练（跑步机、椭圆机或自行车）30～40min。目标强度以CPET 评估中患者所能达到的最大心率为基础，使用心率储备法进行设定。依据靶心率=（最大心率-安静心率）×期望强度%+安静心率，设定期望强度在40%～60%［9］。③抗阻训练（自由负重、哑铃或弹力带）10～20min。通常由心脏康复师选择8～10个锻炼身体大肌群的动作，每次进行1～3 组，每组重复10～15次，采用Borg 主观疲劳程度量表（Borg rating of perceived exertion，RPE）［10］对患者进行主观疲劳感觉评分，患者训练强度控制在11～13 分。④整理活动（低到中等强度的有氧运动和肌肉耐力运动［9］）5～10min。⑤拉伸运动10min。

1.2.2 健康教育 团队成员于固定时间为患者集中提供健康教育课程，每周1 次，每次50min，共12周。内容包括心血管疾病病因及预防、药物的使用、疾病危险因素管理（包括饮食、体力活动和戒烟）以及不良情绪管理等。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料 采用研究者自行设计的患者一般资料调查表进行收集，包括年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、职业状态、居住方式、医疗费用支付方式、前往心脏康复中心的交通方式、手术方式、支架/桥支数、合并慢性疾病种类、左室射血分数（left ventricular eject fraction，LVEF）、体质指数等。

1.3.2 运动能力 在患者干预前后采用Ramp 方案［11］进行症状限制性CPET。运动能力以峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）或代谢当量（metabolic equivalent，METs）表示。

1．3．3 自我效能 在患者干预前后采用SULLIVAN等［12］编制的心脏自我效能问卷（cardiac self-efficacy questionnaire，CSEQ）测量冠心病患者在生理、角色和功能方面的自我效能。CSEQ 对冠心病患者的自我效能测量具有特异性，适用于测量冠心病患者的自我效能程度。问卷包括功能维持和症状维持2个维度，共16个条目。采用Likert 5 级评分，每个条目分为“0分=完全没有信心”至“4 分=非常有信心”，总分0～64 分，得分越高，表明患者的自我效能感越强。问卷的Cronbach’s α 系数为0．82，专家内容效度CVI为1，信效度良好［13］。

1．3．4 社会支持 在患者干预前后采用多维度领悟社会支持量表（multidimensional scale of perceived so cial support，MSPSS）测量患者的社会支持情况。该量表由ZIMET 等［14］编制，用于调查个体自我理解与感受的社会支持情况。量表包含3个维度，12个条目，依次评估患者感知到的家庭支持、朋友支持及重要他人支持的水平。采用Likert 7 级评分，各维度得分4～28分，量表总得分12～84 分，得分越高，表明患者感知到的社会支持水平越高。本研究采用国内学者姜乾金翻译的中文版量表［15］，经检测，该量表的信效度良好，Cronbach’s α 系数为0．84。

1．3．5 依从性 统计患者12 周内实际参加Ⅱ期心脏康复运动训练次数，依从性计算公式为患者实际参加Ⅱ期心脏康复运动训练次数占应参加次数的百分比，＞50%为患者依从性较高，≤50%为依从性较低［11］。在本研究中，患者Ⅱ期心脏康复运动训练应参加次数为36 次，依从性较高是指12w 内参加＞18次，依从性较低是指12w 内参加≤18 次。

1．4 统计学方法

采用SPSS 21．0 软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分比描述；符合正态分布的计量资料采用（±s）描述，非正态分布资料采用中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］描述。分别采用配对t 检验、独立样本t 检验比较Ⅱ期心脏康复前后以及不同依从性患者运动能力数值、社会支持得分和自我效能得分情况。检验水准为α=0．05。

2 结果

2．1 冠心病术后患者一般资料

63 例冠心病术后患者中男46 例（73．0%），女17 例（27．0%）；年龄39～77 岁，平均（58．5±9．4）岁；文化程度：初中2 例（3．2%），高中或中专9 例（14．3%），大专13 例（20．6%），本科及以上39 例（61．9%）；职业状态：在职47 例（74．6%），非在职16 例（25．4%）；居住方式：与家属同住60 例（95．2%），独居3 例（4．8%）；手术方式：PCI 53 例（84．1%），CABG 10 例（15．9%）；支架/桥支数为1～5 支，平均2（1，2）支；医疗费用支付方式：公费医疗18 例（28．6%），医疗保险37例（58．7%），自费8 例（12．7%）；体质指数19．10～35．50 kg/m2，平均（25．3±2．9）kg/m2；LVEF 为45%～68%，平均（60．5±5．6）%；家庭人均月收入：≤2000 元4 例（6．3%），＞2000～5000 元8 例（12．7%），＞5000 元51 例（81．0%）；前往心脏康复中心的交通方式：步行和单车8 例（12．7%），公共交通35 例（55．6%），私家车20 例（31．7%）；合并慢性疾病种类：＜3 种57 例（90．5%），≥3 种6 例（9．5%）。

2．2 Ⅱ期心脏康复前后运动能力比较

冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后运动能力比较见表1。由表1 可见，患者干预后VO2peak、METs数值均明显高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0．001）。

表1 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后运动能力比较（n=63，±S）

表1 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后运动能力比较（n=63，±S）

注：峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2 peak）；代谢当量（metabolic equivalent，METs）。

时间干预前干预后差值(95% CI)tP VO2 peak(ml·kg-1·min-1)17．9±4．5 20．2±4．5-2．290(-2．756,-1．825)-9．833＜0．001 METs 5．2±1．3 5．7±1．3-0．562(-0．667,-0．457)-10．712＜0．001

2．3 Ⅱ期心脏康复前后自我效能的比较

冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后CSEQ 得分比较见表2。由表2 可见，患者干预前后自我效能均处于中等水平，干预后CSEQ 总分及分维度得分均明显高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0．001）。

表2 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后CSEQ得分比较（n=63，分，±S）

表2 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后CSEQ得分比较（n=63，分，±S）

注：心脏自我效能问卷（cardiac self-efficacy questionnaire，CSEQ）。

时间干预前干预后差值(95%CI)tP功能维持17．5±3．7 19．3±3．3-1．746(-2．316,-1．176)-6．120＜0．001症状维持22．9±8．2 24．8±7．1-1．984(-2．096,-1．062)-4．302＜0．001 CSEQ 总分40．4±10．7 44．1±9．3-3．730(-5．071,-2．389)-5．559＜0．001

2．4 Ⅱ期心脏康复前后社会支持的比较

冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后MSPSS 得分比较见表3。由表3 可见，患者干预前后感知到的社会支持均处于中等水平，其中干预后MSPSS 总得分以及分维度得分均明显高于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0．01）。

表3 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后MSPSS 得分比较（n=63，分，±S）

表3 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复前后MSPSS 得分比较（n=63，分，±S）

注：多维度领悟社会支持量表（multidimensional scale of perceived social support，MSPSS）。

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2．5 Ⅱ期心脏康复依从性的情况

12w 内，63 例患者参加Ⅱ期心脏康复次数为（3～36）次，平均（16．8±5．6）次。其中，27 例（42．9%）实际参加Ⅱ期心脏康复运动训练次数＞18 次，包括9例完成36 次训练的患者，为依从性较高；36 例（57．1%）实际参与次数≤18 次，为依从性较低。

不同依从性患者Ⅱ期心脏康复前后运动能力、自我效能和社会支持情况比较见表4。由表4 可见，不同依从性患者Ⅱ期心脏康复前后运动能力、自我效能和社会支持情况比较，差异均无统计学意义。

表4 不同依从性患者Ⅱ期心脏康复前后运动能力、自我效能和社会支持的比较（分，±S）

表4 不同依从性患者Ⅱ期心脏康复前后运动能力、自我效能和社会支持的比较（分，±S）

注：峰值摄氧量（peak oxygen uptake,VO2 peak）；代谢当量（metabolic equivalent,METs）。

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3 讨论

3．1 Ⅱ期心脏康复可提升冠心病术后患者运动能力

运动能力是指患者在不出现病态症状和（或）医学体征的前提下，能承受的最大有氧运动能力，通常用VO2peak 或METs 表示［16-17］，可以较好地评估患者心、肺和骨骼肌的整体功能状态，是评价冠心病患者心肺功能及预后的重要指标，常作为Ⅱ期心脏康复相关研究的首要结局指标［9］。本研究结果显示，经过Ⅱ期心脏康复后，患者的VO2peak 与METs 均较干预前有明显提高（均P＜0．001），与LAZZERONI 等［18］和杨悦［7］的研究结果一致。MIKKELSEN 等［19］研究表明，VO2peak 和心脏康复后的增加值均可高度预测心血管疾病再入院率和死亡率。本研究中Ⅱ期心脏康复运动训练采用了有氧运动结合抗阻运动的形式，比单纯有氧运动更能增强冠心病患者的VO2peak［20］，联合运动效果更佳，可能是显著改善患者运动能力的重要原因之一。Ⅱ期心脏康复提高冠心病术后患者运动能力的机制可能在于增强了患者的骨骼肌功能，提高了细胞氧化酶活性，改善了神经内分泌功能和血管内皮舒张能力，进而提升了患者的运动能力［21］。

3．2 Ⅱ期心脏康复可提高冠心病术后患者的社会支持水平

本研究结果显示，患者干预后MSPSS 得分明显高于干预前水平（P＜0．01），说明Ⅱ期心脏康复可以提高患者的社会支持水平，与CLAYTON 等［22］的研究结论一致。其中，患者的朋友支持维度、重要他人支持维度和家庭支持维度得分均较干预前明显提高，分析原因有： 患者在进行Ⅱ期心脏康复的过程中，通过健康教育和沟通交流，获得了疾病和康复的相关知识，得到了医护人员的指导、建议和鼓励，以及病友的关心、肯定和赞扬，在与医护人员和病友的互动过程中，患者获得了信息支持与情感支持；患者体会到更多来自于家属的照顾与帮助，例如协助来到心脏康复中心进行康复治疗、共同进行运动锻炼等，由此感知到更多的社会支持。既往研究表明，社会支持是影响患者Ⅱ期心脏康复依从性的重要因素之一，患者所感受的社会支持水平越高，其Ⅱ期心脏康复依从性越高［23］。SHAHSAVARI 等［24］发现患者参加Ⅱ期心脏康复时所得到的社会支持主要来源于家庭、朋友、心脏康复团队和病友，强调患者家庭成员特别是配偶的支持是患者坚持进行Ⅱ期心脏康复的一个强有力的激励因素，提示鼓励家庭成员参与心脏康复可能是提高患者Ⅱ期心脏康复依从性的一项重要措施，与BIRTWISTLE 等［25］的研究结论相似。

3．3 Ⅱ期心脏康复可提高冠心病术后患者自我效能水平

本研究结果显示，经过Ⅱ期心脏康复后，患者CSEQ 得分显著高于干预前水平（P＜0．01），说明Ⅱ期心脏康复可以提升患者的自我效能感，与张双等［26］研究结果相似。自我效能对决定人的行为及实现目标具有极其重要的作用［27］。BANDURA［27］的社会学习理论体系认为，影响个体自我效能的途径包括直接性经验、替代性经验、言语劝说和生理/情绪反应。直接性经验即个体的亲身经历；替代性经验是个体通过观察外界示范获得间接的经验；言语劝说是通过外界说服性的劝告、解释和引导，生理/情绪反应即个体情绪和生理状态。在Ⅱ期心脏康复过程中，患者一方面可能通过参加Ⅱ期心脏康复运动训练，增加了对自身积极体验的强化；另一方面，可能通过与其他病友相互分享各自有益的运动锻炼的经验，以间接经验的方式增加促进患者进行Ⅱ期心脏康复运动训练的动机和信念；与此同时，医护人员对患者的言语鼓励激发了患者Ⅱ期心脏康复的积极情绪，从而有效提升患者的自我效能感。此外，社会支持也可引起自我效能感的产生［28］。而自我效能感同样是促进患者坚持进行Ⅱ期心脏康复的关键因素之一，进而提升了患者的康复效果。

3．4 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复依从性较低

尽管Ⅱ期心脏康复在西方发达国家开展已相对成熟，但Ⅱ期心脏康复的依从性低的问题一直较为突出［23］。本研究发现，仅有42．9%的患者对Ⅱ期心脏康复的依从性较高，高于PARDAENS 等［29］的研究。目前，我国的心脏康复正在处于发展阶段［1］，心脏康复的理念尚未普及，这导致了绝大多数冠心病术后患者对心脏康复的相关知识和益处不了解，个别患者在初始参加心脏康复时未见获益而质疑其效果，这可能是患者早期容易中途退出Ⅱ期心脏康复的主要原因。此外，Ⅱ期心脏康复依从性受多种因素的影响，主要包括生理因素（如年龄、性别）、心理社会因素（如社会支持、焦虑和抑郁）和系统层面因素（如交通不便、时间受限）［23，30］。提示护理人员应针对患者进行Ⅱ期心脏康复的阻碍因素制定相应的干预措施，从而达到提高患者Ⅱ期心脏康复依从性的目的。

本研究中不同依从性患者的运动能力、社会支持和自我效能得分比较，差异均无统计学意义，与RESURRECCIÓN 等［23］和OOSENBRUG 等［31］结果不一致，原因可能与本研究的样本量较小有关。目前多项研究显示，社会支持与自我效能均与Ⅱ期心脏康复依从性呈正相关关系，而依从性的高低与患者的预后存在着明显的剂量-反应关系［32］。提示心脏康复医护人员应重视Ⅱ期心脏康复依从性问题，分析患者依从性低的原因。

4 结论

Ⅱ期心脏康复对提升冠心病术后患者的运动能力、社会支持和自我效能方面有显著的效果和积极作用，但患者参加Ⅱ期心脏康复的依从性较低，医护人员应予以重视。由于本研究所采用的是类实验研究中自身对照的研究设计，结论具有一定的局限性，未来将增设对照组，探讨患者依从性的影响因素，进而制定有效的干预措施以提升患者健康结局。