术中获得性压力性损伤风险预测模型的构建及应用效果研究

刘彦芳，侯志艳

（河北北方学院附属第一医院手术室，河北张家口，075000）

2016年美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）对压疮的定义进行更新，称其为压力性损伤（pressure injury, PI），并将手术患者术中获得性压力性损伤（intraoperative acquired pressure injury,IAPI）定义为术后72h 之内发生的压力性组织损伤［1］。国内外更多关注于住院患者长期卧床、制动等因素导致的病房内PI，而随着近年来各种精细复杂手术的开展，手术时间的延长、强制体位等因素使得IAPI 的发生率显著增加。患者一旦发生IAPI，不仅会加重病情及延长康复期，也会加重经济负担。因此，IAPI 的预防和管理已经成为重要并迫切需要解决的课题。本研究构建IAPI 风险预测模型，从而能够应用于IAPI 的风险预警，旨在降低IAPI 的发生率，为临床提升预防效果提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2018年1月至2020年5月本院396 例手术患者为研究对象。纳入标准：①年龄＞18 岁；②术前身体各部位无PI；③患者或家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①急诊手术；②患有影响PI 观察的皮肤病；③合并感染或严重水肿。根据样本量计算公式［2］，每个自变量需要5～10 例，经过研究前期的本院67 例小样本调查IAPI发生率为26.87%（18/67），考虑到10%～20%的样本可能不符合要求，因此本研究所需的样本量至少为15×5×（1+0.2）÷0.269=335 例，实际纳入396 例符合样本量需求。本研究经过医院医学伦理委员会批准通过，批准文号是W2022004。

另外，选取2020年6月至12月本院98 例符合纳排标准的手术患者，用于模型的临床应用效果分析。

1.2 研究方法

采用文献回顾学习、专家经验，分析整理IAPI的相关危险因素，确定将15个危险因素纳入研究，具体包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、手术时间、手术体位、麻醉方式、术中体位移动、受压部位局部潮湿、术中低体温、服用皮质类固醇药物、术中出血量、体外循环、术中低血压、约束带松紧度、皮肤情况。对研究对象进行追踪观察至术后72h，每间隔2h 检查评估患者皮肤情况，详细记录患者人口学资料及术前、术中相关指标以及IAPI 发生情况。根据术中是否发生IAPI 将396 例手术患者分为IAPI 组和非IAPI 组。

1.3 评价标准

1.3.1 IAPI 分期标准 采用美国国家压疮咨询委员会推荐的PI 分期标准［3］，分为4 期：1 期为局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑；2 期为受压部位真皮和表皮受损，表现出皮肤破溃或浆液性水疱，但不暴露脂肪层或更深的组织；3 期为全层皮肤受损，皮下组织溃疡或坏死；4 期为全层皮肤和组织受损，可直接触及肌层、骨骼。

1.3.2 术中低体温 术中肛温持续30min 检测≤36℃可判断术中低体温［4］。

1.3.3 术中低血压 术中血压监测发现低于术前基础血压的20%或平均动脉压＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa），累计时间超过30min［5］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件和Medcalc 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，组间比较采用独立样本t 检验或秩和检验；计数资料用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。利用多因素Logistic 回归方程构建风险预测模型，并用Hosmer-Lemeshow 检验预测模型的拟合优度。利用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC） 分析该模型预测效能，并以敏感度、特异度及Youden 指数评价其准确性及最佳临界点。对98 例患者应用该模型，以验证模型的临床应用效果。ROC 曲线下面积（area under curve，AUC） 范围为0.50～1.00，AUC 越趋近于1，表明预测效果越好。当AUC 为0.5～0.7 时，表示预测价值低；0.7～0.9 时，表示预测效果中等，可接受；＞0.9 时，表示预测效果极好。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术患者一般资料

396 例手术患者中男205 例（51.77%），女191例（48.23%），年龄42～83 岁，平均（59.61±15.65）岁。手术类型：心胸手术85 例（21.46%），胃肠手术65 例（16.41%），实质性脏器切除35 例（8.84%），骨科手术51 例（12.88%），耳鼻喉-头颈部手术28 例（7.07%），口腔-颌面部手术17 例（4.29%），脑科手术8 例（2.02%），膀胱、前列腺手术50 例（12.63%），妇科手术57 例（14.39%）。

67 例患者发生IAPI，发生率为16.92%。PI 分期：1 期48 例（71.64%），2 期19 例（28.36%）；发生部位：尾骶部及臀部21 例（31.34%），肩部5 例（7.46%），膝部7 例（10.45%），前胸部6 例（8.96%），髋部11 例（16.42%）、面部3 例（4.48%），其他14 例（20.90%）。

2020年6月至12月收治的98 例手术患者中男52 例（53.06%），女46 例（46.94%）；年龄46～78岁，平均（56.24±13.83）岁。实际发生IAPI 16 例，发生率为16.33%。

2.2 影响IAPI 发生的单因素分析

396 例手术患者IAPI 单因素分析见表1。由表1 可见，患者一般资料中对IAPI 发生有影响的因素包括：年龄、BMI、手术时间、手术体位、术中体位移动、受压部位局部潮湿、术中低体温、术中低血压、术中出血量、约束带松紧度及皮肤情况。IAPI组和非IAPI 组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 影响术中获得性压力性损伤发生的单因素分析（n/%）

（续表1）

2.3 建立IAPI 风险预测模型

以是否发生IAPI 为因变量（发生=1，未发生=0），将单因素分析有统计学意义的11个变量纳入多因素Logistic 回归分析，自变量赋值方式见表2。分析显示：年龄、BMI、手术时间、手术体位、术中体位移动、受压部位局部潮湿、术中低体温、约束带松紧度及皮肤情况是IAPI 发生的独立危险因素（P＜0.05）分析结果见表3。

表2 自变量赋值方式

共9个自变量（年龄、BMI、手术时间、手术体位、术中体位移动、受压部位局部潮湿、术中低体温、约束带松紧度及皮肤情况）进入方程，获得回归模型Logit（P）=-9.513+1.358×年龄+2.489×BMI+1.189×手术时间+1.855×手术体位+1.386×术中体位移动+1.679×受压部位局部潮湿+0.935×术中低体温+1.560×约束带松紧度+0.988×皮肤情况，分析结果见表3。

表3 术中获得性压力性损伤危险因素的多因素Logistic 回归分析

2．4 IAPI 风险预测模型效果分析

2．4．1 Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验 对预测模型进行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，结果表明该模型工作效果良好（χ2=9．840，P=0．276）。

2．4．2 ROC 曲线验证 利用ROC 曲线检验模型预测的敏感度与特异度，见图1。最终测得AUC 为0．894，Youden 指数为0．6515，敏感度为0．7761，特异度为0．8754，提示模型具有较好的鉴别效能。

图1 术中获得性压力性损伤预测模型的ROC 曲线

2．4．3 临床应用效果分析 对98 例手术患者应用该模型，依据最佳临界值，当模型约登指数为0．6515时，认为患者可能会发生IAPI。本模型预测12 例发生IAPI，实际结果为16 例；模型预测69 例未发生IAPI，实际结果为82 例。预测结果与实际结果相比，本预测模型的敏感度为75．00%，特异度为84．15%，准确性为（12+69）÷98=82．65%。

3 讨论

3．1 手术患者IAPI 的危险因素分析

IAPI 的发生原因较为复杂，是多种因素共同作用的结果。本研究最终筛选的9个IAPI 独立危险因素，按照性质大致可分为三类：患者基本因素（年龄、BMI）、手术因素（手术时间、手术体位、术中体位移动、术中低体温）和局部因素（受压部位局部潮湿、约束带松紧度、皮肤情况）。

3．1．1 患者基本因素

3．1．1．1年龄 邓小红等［6］采用回顾性研究方法，构建分类回归树模型，发现年龄在预测PI 发生中起着至关重要的作用。梁爱琼等［7］研究表明，年龄＞65 岁患者IAPI 的发生风险高。郭莉等［8］通过多中心调查研究，发现IAPI 发生率最高的年龄段是75 岁以上，随着患者年龄增加，IAPI 发生风险递增。本研究结果显示，≥60 岁手术患者发生IAPI 的风险是＜60 岁的3．887 倍，与既往研究相符，考虑是因为人体生理功能随着年龄的增加而减退，皮肤的感觉功能减退、干燥且缺乏弹性，另外老年人血管硬化亦会使局部血流供应减少，造成外周血液循环障碍。提示对于老年患者在术中应重点关注有无IAPI 发生。

3.1.1.2 BMI 美国手术室注册护士协会公布的专用于手术室压力性损伤预防性评估表（Munro scale评估表）中BMI 过高或过低，其风险评分赋值较大。早期，美国在PI 流行病学调查中发现，体型偏瘦和偏胖患者PI 的发生率明显高于BMI 正常的患者［9］。本研究结果显示，BMI≥28kg/m2或＜18.5kg/m2的手术患者相对于BMI 正常的手术患者，发生IAPI 的风险增加（OR=12.052，95%CI：5.029～28.884）。这是由于超重患者身体最低点的局部组织皮肤体压值最大［10］，受压部位毛细血管血流阻力大，可能导致局部组织缺血，进而发生IAPI。消瘦患者虽然受压皮肤体压值不大，但皮下脂肪层薄弱或缺乏，骨突处皮肤缓冲减压的作用明显减弱，亦容易发生IAPI。因此，针对此类患者可预防性应用敷料、减压垫进行保护性干预。

3.1.2 手术因素

3.1.2.1 手术时间 本研究结果显示，手术时间是IAPI发生的独立危险因素，手术时间≥4h 手术患者发生IAPI 的风险是＜4h 的3.283 倍。KIRKLAND-WALSH等［11］研究指出，当手术时间超过4h 后，每增加半小时IAPI 发生风险将增加33%。国内有研究发现［12］，手术时间＞2.5h 是IAPI 的危险指数，发生IAPI 的概率要明显高于手术时间＜2.5h 的患者。不同的研究报道发生IAPI 的手术时间节点不同，是由于IAPI患者发生部位不尽相同，而不同部位皮肤对手术时长的耐受力亦不同。手术时间较长的患者存在IAPI发生高风险，医护人员要予以重视，术前要进行详细评估，积极采取有效护理措施，以减少其IAPI的发生［13］。

3.1.2.2 手术体位 郭月等［14］研究表明PI 的发生与体位密切相关，好发于受压且缺乏脂肪组织保护的区域。本研究结果显示，非仰卧位手术体位患者IAPI 的发生风险是仰卧位的6.394 倍，高于陈哲颖等［1］报道的2.820 倍。由于患者非仰卧位比仰卧位脂肪薄弱区及骨突部位更多，如果长时间保持同一体位的情况下，皮肤组织受到压力、摩擦力及剪切力，导致受压皮肤组织被动缺血、缺氧，增加了IAPI发生风险［15］。所以，患者体位的摆放既要满足手术需求，又要尽量符合人体力学。在保证手术顺利进行前提下，手术室护理人员应尽可能让患者取舒适卧位，避免或减少因体位所引起的皮肤组织牵拉、变形。

3.1.2.3 术中体位移动 术中根据需要调整体位在所难免，但在移动过程中主要由于外力、剪切力的作用导致受压部位的皮肤、软组织损伤，从而增加IAPI 的发生风险。本研究结果显示，术中体位移动是IAPI 发生的独立危险因素，术中体位移动者比无体位移动者IAPI 发生风险高4.001 倍，高于陈淑淑等［16］报道的1.594 倍。分析原因可能与本研究所纳入的手术种类繁多，而陈淑淑等的研究仅针对腹腔镜胃肠道手术患者，术中移动频率相对较少有关。提示对于术中需要体位移动的患者，要多人配合，动作轻柔，尽量避免或减少在移动过程中出现皮肤损伤。

3.1.2.4 术中低体温 研究表明［17-18］，低体温是IAPI 发生的危险因素，而且术中核心体温每下降1.8℃会使IAPI 发生风险增加20.2%。本研究显示术中低体温会使IAPI 发生风险增加2.547 倍，与以上结论相符。如果机体在术中发生低体温，会使得外周血管处于收缩状态，影响皮肤血液循环，降低皮肤抵抗能力，从而增加IAPI 的发生风险［11］。提示对于术中低体温患者，应高度警惕IAPI 的发生。手术室护士可提前干预，通过液体加温或主动保温等措施，保持核心温度在稳定范围，从而预防IAPI 的发生。

3.1.3 局部因素

3.1.3.1 受压部位局部潮湿 本研究结果显示，受压部位局部潮湿会增加IAPI 发生的风险（OR=5.362）。考虑原因有：术中各种体液及外渗的冲洗液增加对皮肤的刺激，改变局部皮肤微环境，在相对潮湿的环境下，角质层强度会明显减弱，过高的湿度不仅增加皮肤摩擦系数，而且还降低了皮肤的抵抗能力［19］。当持续性压力或剪切力等因素叠加在潮湿的皮肤上时，会抑制或阻断毛细血管灌注量，引起局部皮肤血液循环障碍，增加IAPI 的发生风险。因此，手术室护士要时刻关注患者术中受压皮肤是否干燥，使用吸水性较好的无菌单，避免床单浸湿引起皮肤潮湿，降低IAPI 的发生风险。

3.1.3.2 约束带松紧度 术中约束带作为一种确保患者安全所使用的保护性用具，应用普遍，其意义在于防止患者无意识的肢体举动导致无菌区被污染以及防止患者术中发生坠床、创伤、拔管等。若约束带过松会加大约束带与皮肤间空隙，增加了相互间的摩擦；若约束带过紧可导致局部皮肤组织血液循环发生障碍［20］。本研究结果显示，约束带过松或过紧都会增加IAPI 的发生风险（OR=4.757）。提示手术室护士或医师在约束带使用过程中，尽量在患者有自主意识的情况下进行，要注意松紧适宜，松紧度以约束带与皮肤间空隙可伸入两指为宜。

3.1.3.3 皮肤情况 本研究结果显示，皮肤菲薄或水肿是IAPI 发生的独立危险因素（OR=2.685），这与熊璨等［21］的研究结果相同。皮肤作为包在身体表面的组织，主要承担着保护身体、排汗、感觉冷热和压力等功能。当受压皮肤菲薄或水肿等情况不佳时，对压力的耐受性会降低，术中因受压、缺血、缺氧会加重皮肤组织受累［22］，从而增加IAPI 风险。提示对于皮肤情况不佳患者，手术室护士要重点关注，尽量避开情况不佳皮肤处的受压，可在不影响手术的情况下对患者进行保护性的肢体按摩，以达到促进局部血液循环、减少局部缺血缺氧的效果。

3.2 IAPI 预测模型的预测效能较好

本研究采用文献回顾学习、专家经验，分析整理IAPI 的相关危险因素，将15个危险因素纳入分析，通过单因素及多因素Logistic 回归分析，筛查患者IAPI 的独立危险因素并建立模型，以便增加模型预测能力的稳定性。本项目的创新点在于，建模时所纳入病例中包括手术种类繁多，以Hosmer-Lemeshow检验预测模型的拟合优度，结果显示该模型的拟合优度良好；以ROC 检验该模型的预测能力，AUC为0.894，表明具有良好的预测效果，且敏感度为0.7761，特异度为0.8754，提示模型具有较好的预测效能。

3.3 IAPI 预测模型具有重要的临床应用价值

诸多研究一直致力于如何进行护理干预来达到预防IAPI 的目的。做好手术患者PI 风险评估是预防的第一步，通过评估可以发现存在IAPI 风险的手术患者，继而有针对性地给予预防措施，如患者手术体位摆放时应操作规范且符合人体力学原理，从而降低因应力集中而带来的皮肤及软组织扭曲变形；选择适合的支撑面及合理使用预防性敷料等［23］。本研究获得的IAPI 预测模型预测效果与实际结果相比正确性高（82.65%），具有较好的临床实际应用效果。模型中的预测因素都是手术室医护人员所必须记录和关注的指标，没有额外增加医护人员的工作量。应用该模型不仅可以预测IAPI 高危人群，并有针对性地采取预防性措施，而且可以避免对IAPI低危人群过度防治，有效节约医疗资源及降低医疗成本。

4 结论

本研究基于IAPI 危险因素建立的预测模型具有较好的拟合效果及鉴别效能，实际应用正确性高，能稳健地预测IAPI 的发生风险，为手术室医护人员有针对性并及时对IAPI 高风险者采取预防性护理措施提供指导。但研究仍存在一定局限性，如模型中并未纳入术中出血量、麻醉方式等可能增加IAPI 风险的因素，分析原因可能与来源于单中心的样本代表性局限有关。未来需要进一步多中心、大样本量研究，并对模型不断更新、改进，制定出适合不同医院的IAPI 预测模型。