全子宫切除加骶韧带悬吊术治疗老年女性重度盆腔器官脱垂的效果

张梅娣 张婷婷 腾艳 俞萍 潘静

(1皖南医学院第二附属医院妇产科，安徽 芜湖 241000；2皖南康复医院第五人民医院妇产科；3芜湖市妇幼保健院妇产科)

盆腔器官脱垂是指承托盆腔器官的盆底支撑结构发生损伤，组织变得薄弱松弛，弹性降低，致使盆腔内器官的位置移位，甚至是脱出到阴道口外的异常情况。主要发病人群大多为产后女性或老年女性〔1〕。目前临床主要提倡采用手术作为盆腔器官脱垂的主要治疗手段〔2〕。全子宫切除术作为传统的术式其临床疗效毋庸置疑，但有相关研究发现行全子宫切除术后有患者出现阴道顶端脱垂等不良事件〔3〕，因此，临床提出在接受全子宫切除术的同时加以进行韧带悬吊术，使得临床疗效有所保证〔4〕。本研究拟分析全子宫切除加骶韧带悬吊术治疗老年女性重度盆腔器官脱垂的临床疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2019年3月至2021年4月于皖南康复医院芜湖市第五人民医院进行诊治的60例罹患重度盆腔器官脱垂的老年女性患者，依照随机数字抽签法分为治疗组及对照组各30例。对照组年龄60～80岁，平均(67.10±5.92)岁；住院时间4～11 d，平均(6.07±2.13)d；盆腔脏器脱垂程度分布：Ⅱ度19例(63.33%)，Ⅲ度11例(36.67%)。治疗组年龄60～80岁，平均(66.90±5.67)岁；住院时间3～11 d，平均(7.30±1.93)d；盆腔脏器脱垂程度分布：Ⅱ度15例(50.00%)，Ⅲ度15例(50.00%)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：均符合《美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南解读》的相关诊断标准〔5〕，同时经相关影像学检查确诊；无明显手术禁忌证，对麻醉及手术耐受；心肺功能状况尚好，可良好配合手术治疗；患者及其家属均对研究知情并同意参与。 排除标准：入组前曾接受激素替代治疗；合并有子宫或卵巢等严重病变。

1.2方法 对照组：接受阴式全子宫切除术。首先做好术前相关准备工作，包括设备、仪器等，腰硬联合麻醉成功后，取膀胱截石位，经阴道行全子宫切除，于阴道和宫颈结合处及膀胱沟作一横向切口，向两侧延伸至阴道穹隆处，钝性分离阴道壁和膀胱，切开阴道壁后，将其剥离至宫颈两侧，再次行钝性剥离膀胱宫颈间隙直至膀胱腹膜返折。再于阴道后穹隆处延长至宫颈两侧行一切口，钝性剥离膀胱宫颈间隙，对双侧主韧带、子宫动静脉、宫旁结缔组织及双侧阔韧带等部位进行钳夹并切断，缝扎选择7号丝线。反折直肠阴道腹膜及膀胱腹膜并将其剪开，将盆腔从子宫前翻出，对双侧卵巢固有韧带及输卵管进行钳夹并切断，同样选择7号丝线缝扎，留线尾，将子宫完整切除。治疗组：接受阴式全子宫切除加骶韧带悬吊术。阴式全子宫切除术操作步骤及方法同对照组。完成全子宫切除后，在中线处采用不可吸收线连续折叠并将两侧骶韧带及腹膜缝合，至同侧阴道断端停止缝合，拉紧并打结，将阴道顶端悬吊于高位骶韧带上。

1.3比较两组盆腔脏器脱垂情况 ①通过门诊妇科检查即盆腔脏器脱垂(POP-Q)定量分期法(POP-Q)〔6〕来计算术前、术后POP-Q各指示点的具体数值：阴道前壁中线距处女膜3 cm处(Aa)、阴道后壁中线距处女膜3 cm处(Ap)、阴道前壁脱出距离处女膜最远处(Ba)、阴道后壁脱出距处女膜最远处(Bp)及宫颈最远端(C)值及后阴道长度(TVL)。②通过POP-Q对术后盆腔脏器脱垂程度进行判定〔7〕，0度：未有脱垂表现；Ⅰ度：脱垂的最远端距处女膜的距离<1 cm；Ⅱ度：脱垂的最远端已达处女膜；Ⅲ度：脱垂的最远端距处女膜≥1 cm，但<2 cm；Ⅳ度：脱垂的最远端已达2 cm并已完全脱出。

1.4并发症 两组术后并发症包括有尿道感染、尿潴留、肠梗阻、切口感染等。

1.5统计学分析 采取SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术前、术后POP-Q各指示点位置比较 两组术前Aa、Ap、Ba、Bp及C等指示点位置及TVL距离差异无统计学意义(P>0.05)，术后均较术前显著改善(P<0.05)，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组术后盆腔脏器脱垂程度比较 治疗组盆腔脏器脱垂程度分布0度6例(20.00%)，Ⅰ度17例(56.67%)，Ⅱ度7例(23.33%)；对照组盆腔脏器脱垂程度分布Ⅰ度9例(30.00%)，Ⅱ度16例(53.33%)，Ⅲ度5例(16.67%)，治疗组术后情况较对照组明显改善(P<0.05)。

2.3两组术后并发症发生率比较 治疗组术后生并发症发生率(0.00%)低于对照组〔16.67%，尿道感染、肠梗阻、切口感染各1例(3.33%)、尿潴留2例(6.67%)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

女性盆底功能障碍是目前中老年妇女的常见妇科疾病，据相关数据发病率已达到40%，尤其以盆底脏器脱垂为主要的临床症状表现〔8〕。老年女性作为高风险发病人群，由于卵巢衰竭及雌激素水平低落，其骨盆支持组织本已较为松弛无力，加上部分患者曾经分娩、具有产伤的基础上，其盆腔器官脱垂的程度更为严重，从最初的阴道壁膨出到子宫部分脱出，更甚者会发生子宫全部脱出阴道口及膀胱和直肠亦被牵拉膨出等情况，大多属于重度病症〔9〕。手术是主要的治疗手段。据临床子宫盆腔结构来剖析，可将盆腔结构分为3个支撑层面〔10〕，①顶端支撑：子宫骶、主韧带复合体垂直支持子宫及阴道上1/3处位置，此处是盆底最为重要的力量；②水平支撑：附着在两侧腱弓上的耻骨宫颈筋膜形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线支撑阴道上2/3处和直肠、膀胱等部位；③交纵支撑：直肠阴道筋膜远端延伸和耻骨宫颈筋膜体相互融合为一个会阴体，此处是支持尿道远端的位置。3个支撑层面及腔室互相构成一个整体，一旦任何一个层面出现缺陷均会导致盆腔出现问题。

目前，传统的治疗术式主要为全子宫切除术进行宫颈切除，其操作为将膨出器官和组织一并切除，但位于盆底中心位置的支持器官和组织的子宫主韧带和骶韧带在术中同样被切除，患者的盆底缺陷并未得到彻底解决，还可对膀胱、直肠的神经支配造成直接影响，存在一定弊端〔11〕，更有相关统计数据显示，全子宫切除术不仅具有较高的术后盆腔器官脱垂复发率，另外还会合并如阴道残端脱垂、阴道穹窿膨出增多等相关不良问题〔12〕。因此，临床为解决常规术式存在的问题，近年来一直研究其他类型的术式以期克服相关不足，如骶韧带悬吊术、经阴道骶骨固定术、髂尾肌固定术等，特别是骶韧带悬吊术因其操作简便、疗效明确及并发症发生率低等相关优点受到临床医师及患者的青睐〔13〕。本研究结果证实老年女性患者采用联合术式的临床效果显著，患者术后盆底支持结构相对更为完整；另外，联合手术可有效改善患者盆腔脏器脱垂程度。本研究对照组采用的全子宫切除术，将下推膀胱返折及直肠的过程中，术者尽可能保持患者腹膜组织的完整性及面积，另外，有研究提示，在切除子宫及阴道上段后，可以通过可吸收线的应用和施以连续开放式的缝合手法缝合阴道残端，将子宫膀胱、子宫直肠等缝合在适合的位置，从而达到将阴道延长的目的〔14〕，因此，对照组在术后的相关临床数值显示较术前亦有所改善，而治疗组加用的骶韧带悬吊术操作方式，悬吊点的选取位置为子宫骶韧带中央位置最坚固处，目的是重建支持组织，恢复阴道第一水平支撑组织的完整性，同时预防肠膨出的问题，使阴道正常深度得以维持，盆腔内的解剖结构也得到保护；在骶韧带悬吊术的操作过程中，患者的骶韧带进行如缩短、缝合及固定的动作，子宫得到良好的支持，注意避免将宫骶韧带作为唯一的加强支撑，使子宫的正常轴向得以保持，因此还可减少复发的风险〔15〕。本研究结果提示，联合术式的安全性有所保证，且该类手术操作相对简单，并未使用到复杂的器械等因素也是并发症较少的原因。但有研究曾提出，骶韧带悬吊术的手术操作位置靠近患者的输尿管，可导致出现输尿管扭曲或缝合处有损伤的问题，进而导致感染问题发生〔16〕，虽本研究所选取的研究样本显示手术结果良好，但仍需给予关注，如做好术后对输尿管的常规检查，确保输尿管情况良好。

综上，全子宫切除加骶韧带悬吊术在治疗老年女性重度盆腔器官脱垂方面临床疗效显著，同时具有良好的安全性。