芪柏塌渍膏结合多重干预治疗老年湿热蕴结型痛风性关节炎的临床效果

马东杰 郭运岭

(秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000)

痛风性关节炎在临床较常见，随着生活水平的不断提高，加上缺乏运动，老年痛风性关节炎的发病率呈逐年上升趋势。主要病因为患者体内嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少致使尿酸沉积在关节囊、滑膜、软骨等组织，而引起的关节周围红肿热痛等炎症症状。Kotlyarov等〔1〕研究发现有饮酒史和肥胖的中老年男性是痛风性关节炎的高发群体。目前治疗痛风性关节炎的西药主要包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素和秋水仙碱，但此类药物副作用大，容易引起心脑血管、胃肠道及肝肾功能的损伤，同时中老年人常身体虚弱，伴有内科疾病，于是中医药治疗老年痛风性关节炎就有一定优势。中医药通过中药口服、外洗、外敷等方法治疗痛风性关节炎均能取得良好疗效〔2〕。芪柏塌渍膏是多年来应用于防治静脉炎的院内制剂，其药物组成包括冰片、黄柏、硼砂等寒凉药物。湿热蕴结型痛风性关节炎属中医热痹，表现为局部红肿热痛，喜凉恶热。依据痛风性关节炎的病症特点和芪柏塌渍膏的药性特征，本文拟分析芪柏塌渍膏结合多重干预治疗老年湿热蕴结型痛风性关节炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2020年7月秦皇岛市中医医院收治的符合老年湿热蕴结型急性痛风性关节炎诊断的105例患者。纳入标准：①年龄60～78岁；②治疗前1个月内未接受过其他治疗；③肝肾功能正常，能接受本研究治疗方法并坚持完成疗程。排除标准：①伴有严重心脑血管、内分泌系统、消化系统、血液系统疾病；②合并类风湿、风湿性关节炎、关节结核、急性关节损伤、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎等其他关节疾病，影响疗效判断者；③继发性痛风者。将患者随机分为3组，常规治疗组(A组)35例，男27例，女8例；平均年龄(69.53±7.73)岁，病程(26.27±15.07)h。芪柏塌渍膏组(B组)35例，男25例，女10例；平均年龄(68.23±7.14)岁，病程(28.70±18.82)h。芪柏塌渍膏结合多重干预组(C组)35例，男30例，女5例，平均年龄(68.56±8.74)岁，病程(28.06±21.98)h，3组一般情况比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2诊断标准 中医诊断以《中医病症诊断疗效标准》为标准〔3〕，证型为湿热蕴结证，主症：病情急骤，至少1个关节部位出现红肿热痛，疼痛拒按，局部皮温高，得凉则舒。次症：咽干口渴，发热，便溺黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断标准符合《2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》〔4〕对急性痛风性关节炎的制定标准。

1.3治疗方法 A组：常规治疗，①多波长半导体激光治疗仪(北京龙慧衍医疗科技发展有限公司生产，型号：LHH1500AC)照射治疗，1次/d；②口服洛索洛芬钠胶囊(山东齐都药业有限公司，国药准字H20070041)60～120 mg/次，3次/d；③静滴七叶皂苷钠注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml(10 mg/支，武汉爱民制药股份有限公司生产)，1次/d；④简单干预：向患者告知注意饮食，避免高嘌呤饮食，避免着凉等。B组：在A组基础上加芪柏塌渍膏外敷治疗。芪柏塌渍膏制备：将生黄芪、当归、三七、生黄柏、冰片、硼砂6味中药粉末按照1∶1比例混合，过120目筛，用蜂蜜调成膏状，高温灭菌备用。外敷操作方法：将芪柏塌渍膏均匀涂于棉纸上，厚度约2 mm，敷于病变部位，范围宜大于病变面积1～2 cm，并用透气胶布固定4～6 h，2次/d。C组：在B组治疗基础上给予多重干预，①饮食知识教育：饮食治疗是痛风治疗的基础疗法，告知患者避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜等，避免饮酒，限制食用高热量肉类，如牛羊猪肉、甜点、甜饮料。建议食用低脂类食品，如蔬菜、水果。并建议每日饮水2 000 ml左右以促进尿酸排泄；②环境管理：发病前3 d内建议患者卧床休息，患肢制动，保持休息环境的安静，注意室温，避免着凉；③心理干预：由于痛风性关节炎疼痛难忍且复发率高，多数患者易出现情绪波动，加强心理疏导，帮助患者保持良好的心态，积极配合治疗；④相关疾病教育：向患者讲解痛风与动脉硬化、高血压、肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗等疾病密切相关，告知其积极控制相关疾病。多重干预进行1～2次/d强化。

1.4观察指标 证候积分〔5〕：包括关节疼痛、红肿及活动受限，①关节疼痛：无疼痛，计0分；轻度疼痛，尚能忍受，基本不影响工作生活，计2分；中度疼痛，影响睡眠和工作，计4分；重度疼痛，难以忍受，日夜持续，严重影响工作和休息，计6分。 ②关节红肿：不肿，计0分；关节淡红，皮肤纹理变浅，附近骨突清晰可见，为轻度红肿，计2分；关节红，肿胀明显，皮肤纹理基本消失，肿胀与骨突相平，为中度红肿，计4分；关节深红，皮肤紧，肿胀高出骨突，为重度红肿，计6分。 ③关节活动受限：功能正常无痛感，计0分；关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/3，可以负重，计2分；关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3，可以活动，计4分；关节活动完全受限，计6分。

1.5实验室指标 于治疗前1 d和治疗后7 d采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素(IL)-1β、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平(试剂盒由武汉菲恩生物科技有限公司生产)。

1.6疗效评价 ①临床治愈：证候积分减少≥95%，临床症状和体征基本消失，关节活动功能恢复；②显效：证候积分减少70%～94%，临床症状和体征明显改善，关节活动功能基本恢复；③有效：证候积分减少30%～69%，临床症状和体征有所好转，关节活动轻微受限；④无效：证候积分减少<30%，临床症状和体征未见好转甚至加重，关节活动严重受限〔6〕。总有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。

1.7统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、单因素方差分析、LSD-t检验。

2 结 果

2.13组治疗前后证候积分比较 治疗前3组疼痛、红肿、活动受限积分无显著差异(P>0.05)。治疗后3 d B组、C组疼痛、活动受限积分均显著优于A组(P<0.05)。治疗后7 d，C组疼痛、红肿、活动受限积分显著优于A组，疼痛和关节活动受限显著优于B组(P<0.05)。见表1。

2.23组治疗前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较 治疗前，3组IL-1β、IL-6、TNF-α水平无显著差异(P>0.05)。治疗后7 d，3组均显著降低，且3组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.33组总有效率及治愈时间比较 A组总有效率(20.0%，治愈0例、显效7例、有效27例、无效1例)与B组(51.4%，治愈2例、显效16例、有效17例、无效0例)、C组(77.1%，治愈6例、显效21例、有效8例、无效0例)差异显著(χ2=22.935，P=0.000)。3组治愈时间〔(12.46±1.63)、(10.77±1.86)、(9.54±1.82)d〕差异显著(F=23.767，P=0.000)。

表1 3组治疗前后证候积分比较分)

表2 3组治疗前后血清炎症因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较

3 讨 论

常规治疗中使用半导体激光照射、口服洛索洛芬钠和静滴七叶皂苷钠注射液，配合简单干预，其中半导体激光能够与机体的生物分子互相发生作用，产生光谱效应，改善血液循环，促进细胞再生，降低神经兴奋性，提高痛域〔7〕。洛索洛芬钠作为一种非甾体类抗炎药，能够起到消炎镇痛的作用，在急性痛风性关节炎的治疗指南中被推荐使用〔8〕，七叶皂苷钠能清除机体内自由基，加快静脉血液流动，促进机体淋巴回流，改善机体的血液循环和微循环，从而减轻肢体肿胀〔9〕，3种方法配合治疗，在临床上常用，效果也比较好。本研究结果说明中药芪柏塌渍膏外敷能够起到快速止痛的效果，而且中药芪柏塌渍膏随着治疗时间的延长，不仅能够继续减轻疼痛和改善活动受限，在减轻红肿方面的作用也逐渐体现出来。本研究结果还说明多重干预随着干预时间的增加在疼痛和活动受限方面的效果逐渐表现出来，但在红肿方面仍无明显优势，说明多重干预对疼痛和活动受限有一定作用，但对红肿方面无显著疗效。总体而言，芪柏塌渍膏和多重干预能够快速止痛、加速治愈。

《黄帝内经· 素问》刺热篇对热病者饮食管理禁忌已有描述，如“……病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”。可见，在治疗老年湿热蕴结型痛风性关节炎过程中多重干预起至关重要的作用。劳累、受伤寒和高嘌呤饮食、饮食不节、情绪波动等均是痛风的重要诱因〔10〕。美国风湿病协会指出调整生活方式和饮食结构能够降低血尿酸水平，降低痛风的发作频率和风险〔11〕。本文在治疗过程中通过对痛风患者在饮食、环境、心理干预等方面进行相关指导，每日1～2次的强化干预指导，让患者保持乐观心态，控制饮食，去除诱因，给临床治疗创造良好的基础条件，同时嘱患者多饮水促进尿酸排泄，起到治疗和预防复发的作用。因痛风常与肥胖、血脂异常、糖尿病等其他代谢性疾病伴发〔12〕，且痛风与高血压、高脂血症、肥胖、动脉硬化、胰岛素抵抗等疾病密切相关〔13〕，所以向老年患者告知其相关性，积极控制相关疾病在治疗中起重要作用。通过干预疗法，给临床治疗提供基础条件，与临床协同治疗，共同起到治疗和预防复发的作用。

老年痛风性关节炎中以湿热蕴结证居多，中医学属“热痹”范畴，因过食膏粱厚味，饮食失宜致湿热内蕴，气滞血瘀，脉络不通；或湿热壅盛，热极生毒，湿热毒邪痹阻于经络，下注关节，出现关节红、肿、热、痛等症状。用药多以清热燥湿，活血化瘀为主，药性以寒、温平为主，药味以苦辛甘为主〔14〕，芪柏塌渍膏方用生黄柏、生黄芪、当归、三七、冰片、硼砂6味中药，方中黄柏、冰片、硼砂性味甘苦寒凉，具有清热解毒、泻火止痛之功效，与《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘……”和“热者寒之”的中医治则相符。方中黄芪、当归、三七，性温，味辛甘，具有活血止痛之效，整方借黄芪、当归、三七三药之甘温之性，助阳化气，开其门，使气机通，痰湿瘀浊得化，热毒外散，配合黄柏、冰片、硼砂寒凉药物以达清热燥湿、活血消肿、缓急止痛之功〔13〕，共同起到治疗老年湿热蕴结型痛风性关节炎的目的。

现代医学认为痛风是由于嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍致使单钠尿酸盐(MSU)晶体沉积在关节内及周围软组织引起的〔15〕，MSU诱导关节组织内巨噬细胞分泌产生IL-1α、IL-1β，同时诱导巨噬细胞释放TNF-α、IL-6等炎症介质而产生炎症反应〔16〕。其中IL-1β在MSU晶体诱导炎症反应中起促进作用，TNF-α和 IL-1β是痛风发病过程中起关键作用的因子，IL-6被作为判断痛风严重程度及活动性的指标〔17～19〕。 细胞表面黏附分子(ICAM)-1和血管内皮生长因子(VEGF)均参与了急性痛风的发病过程，其中ICAM-1还参与了炎症细胞的浸润过程，能够引起组织损伤，造成组织充血，从而出现肿胀、热痛等症状，同时，当受到细胞因子(IL-1、TNF等)刺激时ICAM-1表达则增强〔20，21〕。实验证明芪柏塌渍膏能够抑制ICAM-1和VEGF的表达，减少炎症细胞浸润，达到抗炎的目的〔22〕。方中黄柏的提取物能够有效降低炎症组织中前列腺素(PG)E2的含量，同时抑制炎性介质PGE2、TNF-α、IL-1β的表达，加强白细胞的吞噬作用，从而起到消炎的作用〔23，24〕，其消炎效果要优于秋水仙碱，且黄柏具有降尿酸的作用〔16〕。方中黄芪中的黄芪甲苷可以抑制IL-1β及IL-6等的表达，从而抑制痛风性关节炎的炎症反应，减轻局部的红肿及疼痛〔25，26〕。方中三七提取物能够降低血尿酸水平，具有较强的抗痛风炎症作用，而且能够显著降低ICAM-1的表达，对MSU刺激损伤的内皮细胞具有保护作用〔27，28〕。方中当归多种成分能够抑制PGE2和TNF-α，并降低TNF-α含量和IL-1β表达水平，起到降尿酸和抗炎效果〔29～31〕。方中冰片具有抗炎、镇痛的作用，同时冰片还是一种良好的透皮吸收促进剂，能够促使其他药物由肌表直达腠理，使药物经皮肤吸收〔32，33〕，增加自身和配伍药物(如黄柏、黄芪、当归、三七等)的渗透，提高其他药物的利用率，促使其他配伍药物发挥更大的药理作用〔34，35〕。方中黄柏、黄芪、当归、三七、冰片、硼砂共同起到抗炎、镇痛、降尿酸的作用，达到治疗痛风的效果。

综上，芪柏塌渍膏外敷治疗老年湿热蕴结型痛风性关节炎起效快，能够消除红肿炎症。多重干预结合芪柏塌渍膏治疗热蕴结型急性痛风性关节炎疗效显著，具有起效快、治愈快、副作用小、操作简单等优点。