全关节镜下囊壁切除与内引流术治疗老年腘窝囊肿临床效果及对患者生活质量的影响

李冰 李松军 刘宇鹏 黄诗博 张弓 卞春喜

(1遵义医科大学第五附属(珠海)医院骨一科，广东 珠海 519000；2大连大学附属中山医院运动医学科)

老年患者腘窝囊肿形成大部分是因膝关节退行性变、感染性因素或膝关节损伤，严重影响老年人生活质量〔1～4〕。目前，关节镜囊壁切除术与引流术是治疗腘窝囊肿主要手段，但二者效果仍存在较大争议〔5,6〕。本研究分析全关节镜下囊壁切除与内引流术治疗老年腘窝囊肿效果及对其生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年6月至2020年12月就诊的老年腘窝囊肿患者62例，纳入标准：①经影像学证实为腘窝囊肿；②且均为单侧发病；③临床表现主要为膝关节活动受限，且伴疼痛、酸胀；④根据腘窝部位囊肿位置分型为A型患者；⑤签订知情同意书。排除标准：①既往存在膝关节手术史或创伤性损伤史；②存在关节感染者或伴重度骨性关节炎；③存在关节镜手术禁忌者；④精神疾病者；⑤腘窝再发囊肿；⑥重要脏器严重异常者。随机分为囊壁切除组与引流组各31例。囊壁切除组男10例，女21例；年龄61～73岁，平均(66.26±3.21)岁；囊肿Rauschning-Lindgren分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例；发病部位：左侧19例，右侧12例。引流组男12例，女19例；年龄60～74岁，平均(64.47±2.98)岁；囊肿Rauschning-Lindgren分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例；发病部位：左侧16例，右侧15例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2方法 两组分别由两组医护人员完成，均行腰硬联合麻醉，取仰卧位，于患肢大腿根部上气囊止血带，压力55～60 kPa，常规前内及高位前外入路，对膝关节进行探查，根据术中具体情况，行骨关节炎关节清理术、半月板修整切除、游离体取除、关节软骨修复等。囊壁切除组：镜头置入高位前外侧入路，从股骨内髁、后叉韧带、内侧半月板之间的间隙进入后内侧间室，于患者左膝在9点钟方向、右膝在3点钟方向尖刀切8 mm左右切口，在第1个后内侧入路监视下建立第2 个后内侧入路，两入路距离一般>3 cm，通过第2个后内侧入路，置入刨刀，以篮钳、刨刀扩大囊肿内口1.0～1.5 cm，将囊壁刨除，并送部分囊壁组织行病理学检查，待囊肿彻底切除后，等离子射频局部止血。缝合皮肤切口，以弹力绷带加压包扎膝关节。引流组：关节内病变处理完毕后，高位前外入路镜头进入后内间室，辅助膝关节后内侧入路，并且确认于后关节囊返折部位与腓肠肌内侧头交界处，使用蓝钳及滑膜刨刀扩大裂隙开口至约1.5 cm，尽可能彻底切除交通口组织，保证内外通畅见黄色黏稠液向关节内溢出，则完成内引流术。

1.3观察指标 (1)观察围术期指标变化；(2)观察术前、术后24 h和术后1 w疼痛视觉模拟评分(VAS)变化，评分0～10分，评分越高疼痛越明显；(3)观察术前和术后6个月膝关节活动范围和膝关节功能评分变化，测量膝关节活动范围，采用Lysholm膝关节评分评价膝关节功能，总分100分，评分越高膝关节功能越好；(4)观察术前和术后6个月生活质量(QOL)变化，运用QOL-74量表从4个方面评估，满分100分，评分越高则QOL越好。(5)观察术后6个月复发情况。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 囊壁切除组手术时间〔(57.19±6.54)min〕明显长于引流组〔(46.00±5.41)min，t=8.78，P<0.05〕。囊壁切除组与引流组住院时间〔(11.45±1.28)vs(12.00±1.09)d〕无显著差异(t=4.107，P>0.05)。

2.2两组VAS比较 两组术后24 h和术后1 w VAS较术前明显降低，且囊壁切除组明显低于引流组(P<0.05)。见表1。

2.3两组膝关节活动范围和膝关节功能评分比较 两组术后6个月膝关节活动范围和Lysholm膝关节评分较术前明显升高，且囊壁切除组明显高于引流组(均P<0.05)。见表1。

2.4两组术前术后QOL比较 两组术后6个月精神健康、社会功能、躯体功能和生理功能评分较术前明显升高，且囊壁切除组明显高于引流组(均P<0.05)。见表2。

2.5两组复发率比较 囊壁切除组术后6个月复发率(0.00%)明显低于引流组(16.13%，χ2=3.981，P<0.05)。

表1 两组VAS及膝关节活动范围和膝关节功能评分比较分,n=31)

表2 两组术前、术后QOL比较分,n=31)

3 讨 论

腘窝囊肿病理基础主要是腓肠肌半膜肌滑囊，当关节内出现病变时，则腓肠肌半膜肌滑囊与膝关节囊后壁间出现裂隙且形成单向瓣膜，从而造成关节液单方向进入腓肠肌瓣膜肌滑囊，以此形成腘窝囊肿〔7～9〕。目前，针对腘窝囊肿主要采用保守治疗和手术治疗，而保守治疗无效症状性腘窝囊肿通常多采用后方入路开放手术将整个囊壁给予切除，虽可明显改善临床症状，但手术创伤较大，且复发率高〔10～12〕。

关节镜的应用使得腘窝囊肿手术逐渐实现微创治疗，具有创口小、恢复快，术后无明显瘢痕等特点〔13〕。而采用关节镜治疗的目标主要在于对关节内疾病处理上，且可行囊肿切除术，或对交通口行扩张、切除或闭合处理，有效提高治疗效果〔14〕。赵文斌等〔4〕根据腘窝部位囊肿位置的不同将其分为3种类型：A型，囊肿位于腓肠肌内侧头的内侧；B型，囊肿包绕腓肠肌内侧头的内外两侧；C型，囊肿位于腘窝神经血管束的外侧。本文将入组患者限定为A型病例，有效避免B、C型病例因囊肿位置导致的引流不畅或者囊壁不能完全切除，造成统计失效。关节镜下内引流术治疗腘窝囊肿患者虽可有效降低手术创伤及促进患者术后康复；但研究发现采用关节镜下内引流术会使术后复发率增加〔15,16〕。而采用关节镜下囊壁切除术可明显降低复发率，且获得良好临床效果〔17～20〕。