复元活血汤加减治疗肋骨骨折后血胸形成的疗效及对骨折愈合的影响*

徐志豪 魏博洋

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省台州市黄岩区中医院，浙江 台州 318020）

肋骨骨折是临床常见胸部创伤性骨折。多发性肋骨骨折患者常并发血胸、气胸、肺挫裂伤等，如治疗不及时或疗效欠佳，容易导致肺不张、肺部感染或呼吸循环障碍等，致死风险较高[1]。目前，临床对肋骨骨折后血胸的处理主要依靠内固定术及胸腔闭式引流等，或通过肋骨牵引、加压包扎等保守治疗，但疗效并不十分理想[2]。中医学研究认为，血瘀不畅与肋骨骨折愈合时间长、骨折后肺功能损伤、呼吸功能降低、呼吸活动受限、局部肿胀消退缓慢等相关[3]。对此，传统中医疗法具有独特优势，但是否能够促进血胸的消退仍需充分研究数据支持。复元活血汤为中医名方，为理血剂，常用于胸肋部挫伤、肋间神经痛等的治疗，其中成药制剂复元伤痛胶囊被推荐应用于急性胸壁扭挫伤的治疗[4]。本研究在常规治疗基础上采用复元活血汤加减治疗肋骨骨折后血胸，观察其对患者临床症状及骨折愈合的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：具有明确胸部外伤，经X线、CT、MRI等检查确诊为肋骨骨折；具有胸部疼痛，且转动时疼痛加重，胸廓对挤试验呈阳性，呼吸困难，具有深呼吸受限，有明确胸腔积血，经影像学诊断为血胸[5]。中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，属于瘀停胸肋证：伤后胸肋胀满或刺痛，痛有定处，入夜尤甚，局部可见微肿或瘀斑，咳呛加重，呼吸不畅，气促，胸背佝偻转侧困难，或伴咯血，或痰中带血；舌脉：舌质暗红，脉弦紧；患者本人和（或）家属愿意接受中医药治疗，且签署知情同意书。2）排除标准：合并脊髓、神经损伤，腹腔脏器损伤及完全性肠梗阻者；合并严重气胸或进行性血胸者；合并严重心、脑、肝、肺、肾等基础疾病；合并精神疾病者。3）剔除与脱落标准：纳入后发现不符合入选标准而被误纳入者；临床资料不全或未按规定进行治疗等影响疗效、安全性评价者；研究期间自然脱落或失访病例；患者依从性较差者；研究期间发生严重不良事件不宜继续接受治疗者；研究期间使用非研究范围内用药或使用对研究用药有较大影响的药物者。本次研究获得医院伦理委员会的审核并批准通过。

1.2 临床资料 选取2020年1月至2021年10月期间本院收治的肋骨骨折后血胸形成患者96例为研究对象，按随机数字表法分为对照组与研究组各48例。研究组男性23例，女性25例；年龄25～70岁，平均（44.23±5.36）岁；受伤至入院时间3～18 h，平均（8.12±1.56）h；致伤原因为交通伤27例，压砸伤14例，坠落伤7例；骨折类型为单根骨折6例，两根骨折12例，多根骨折30例；骨折数1～11根，平均（6.21±2.34）根；积血量：少量（＜500 mL）14例，中量（500～1 000 mL）28例，大量（≥1 000 mL）6例；合并气胸17例，胸骨骨折2例，肺挫伤8例，膈肌劈裂1例。对照组男性23例，女性25例；年龄22～70岁，平均（43.39±5.27）岁；受伤至入院时间3～17 h，平均（7.85±1.52）h；致伤原因为交通伤26例，压砸伤13例，坠落伤6例，其他3例；骨折类型为单根骨折8例，两根骨折14例，多根骨折26例；骨折数1～12根，平均（6.15±2.09）根；积血量：少量16例，中量29例，大量3例；合并气胸15例，胸骨骨折1例，肺挫伤6例。两组患者的年龄、性别构成、受伤至入院时间、致伤原因、骨折类型、骨折数、积血量及合并伤情况等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：给予患者常规综合治疗，骨折均采取内固定治疗，具有呼吸困难者给予鼻导管低流量吸氧及心电监护，给予抗感染、止痛、止血、改善呼吸及抗休克等治疗。出血量＜500 mL者，给予穿刺抽液；出血量≥500 mL者，给予胸腔闭式引流；合并大量闭合性气胸或张力性气胸者，加行胸腔穿刺抽气，待肺复张后不继续漏气48 h以上，胸片复查后拔管。2）研究组：在对照组的基础上给予复元活血汤加减治疗，组方：柴胡20 g，大黄10～20 g，桃仁12 g，红花12 g，当归12 g，瓜蒌根、葶苈子、天花粉、延胡索、苏木、杜仲、续断、骨碎补、补骨脂各10 g，穿山甲8 g，甘草10 g。随症加减：胸痛胀闷甚者，加炒延胡索、郁金、制没药各10 g，制香附6 g；气喘咳嗽甚者，加莱菔子、旋覆花各10 g，葶苈子加至15 g；痰滞色黄者，加鱼腥草30 g，浙贝母、黄芩各10 g；腹胀便秘甚者，加番泻叶10 g。每日1剂煎煮浓缩至200 mL，分早晚各1次温服，连续服用2周。

1.4 观察指标 1）治疗前及治疗后3、7、14 d复查胸部CT，测算血胸出血量。2）治疗前及治疗后3、7、14 d，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）[7]评价疼痛程度，总分范围0～10分，分值越高则疼痛程度越重，反之则疼痛越轻。3）治疗前及治疗14 d后，晨取空腹静脉血5 mL，测定凝血指标凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体（D-D）水平。

1.5 疗效标准[6]临床治愈：临床症状及体征均完全消失，复查胸部CT显示胸腔内积气、积液均吸收，呼吸、脉搏、血压恢复正常。显效：临床症状及体征均明显减轻，复查胸部CT显示胸腔内积气、积液大部分吸收或基本消失，呼吸、脉搏、血压平稳，恢复生活自理。有效：临床症状及体征有所减轻，复查胸部CT显示胸腔内积气、积液有所减少，但正常生活仍受限。无效：临床症状、体征等改善不明显，胸腔积液或出血无明显改善，需转行其他治疗手段。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后血胸出血量比较 见表1。治疗3、7、14 d，两组血胸出血量逐步下降，且研究组低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗后血胸出血量比较（mL，±s）

表1 两组治疗后血胸出血量比较（mL，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组别研究组对照组n 48 48治疗前782.59±62.17 776.94±61.03治疗后3 d 462.85±16.94*△501.58±19.21*治疗后7 d 211.33±17.25*△264.95±19.82*治疗后14 d 55.43±5.12*△79.86±9.14*

2.2 两组治疗前后疼痛VAS评分比较 见表2。治疗前，两组疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3、7、14 d，两组的VAS评分均较治疗前显著降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗后疼痛VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗后疼痛VAS评分比较（分，±s）

组别研究组对照组n 48 48治疗前7.21±1.33 6.97±1.25治疗后3 d 3.21±0.94*△4.58±1.21*治疗后7 d 1.03±0.33*△2.41±0.21*治疗后14 d 0.31±0.11*△0.65±0.23*

2.3 两组治疗前后凝血功能指标比较 见表3。两组治疗前TT、PT、APTT、FIB和D-D比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的TT、PT、APTT均延长，FIB和D-D均降低，且研究组优于对照组，组内及组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较（±s）

组别研究组（n=48）对照组（n=48）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TT（s）13.01±1.21 14.59±1.41*△13.12±1.29 13.87±1.33*PT（s）10.93±0.55 12.72±0.79*△11.04±0.59 11.93±0.75*APTT（s）27.18±2.01 32.11±2.86*△27.43±2.12 30.02±2.59*FIB（g/L）4.15±1.02 2.11±0.53*△4.09±1.01 2.74±0.72*D-D（mg/L）7.27±2.01 0.32±0.11*△7.16±1.98 0.55±0.23*

2.4 两组临床症状消失时间及康复进程比较 见表4。研究组的肿胀消退时间、疼痛消失时间、血胸消失时间、住院时间及骨折愈合时间均较对照组缩短（P＜0.05）。

表4 两组临床症状消失时间及康复进程比较（d，±s）

表4 两组临床症状消失时间及康复进程比较（d，±s）

组别研究组对照组n 48 48肿胀消退时间7.21±2.01△8.79±3.21疼痛消失时间7.95±2.51△9.91±2.79血胸消失时间9.96±1.47△11.52±1.68住院时间12.96±1.69△15.31±2.44骨折愈合时间36.21±6.84△40.85±6.14

2.5 两组临床疗效比较 见表5。与对照组相比，研究组的整体疗效更好，总有效率明显提高（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效比较[n（%）]

2.6 两组并发症及不良反应发生情况比较 两组均无死亡病例，研究组3例肺部感染，2例肺不张，发生率为10.42%。对照组1例创口感染，5例肺部感染，2例肺不张，并发症发生率为16.67%。研究组低于对照组，但组间差异无统计学意义（P=0.278）。两组治疗期间均未见药物过敏、药物相关性肝肾损伤等副反应。

3 讨论

肋骨骨折伴血胸为骨科临床常见、严重急症，主要是由于肋骨骨折后断骨周围血管及组织受损，肺挫伤、肺泡出血、局部水肿及大量分泌物产生等引起[8]。一般认为，少量血气胸能够自行吸收，但中、大量者如不及时处理或治疗效果不佳可导致低氧血症、肺不张甚至呼吸窘迫综合征，或因血胸感染并发胸膜炎等而引起严重后果[9]。因此，对肋骨骨折后血胸形成的治疗，除固定骨折、重建胸壁稳定性外，重点应在促进胸腔内出血的吸收、肿胀消退、疼痛消除以及骨折愈合等方面，但单纯手术及基础的抗感染、止血等治疗效果仍不甚理想。

中医学认为，胸乃血之腑，肋骨骨折因外伤而累及胸部，致骨断筋伤，经脉受损，势必阻碍气血运行，导致气滞血瘀。血不循常道则溢于脉外，瘀积于肋下、胸中，并可致肺金受侮，可发为咳喘。又因肺脏娇弱，且位于胸肋之下，骨折后因经脉受损、气血瘀阻，不通则痛。气血失调，致肺失之清肃，则气道不通，气机不畅，肺气上升则发为咳喘。血行不畅则可发为水，水液不畅则形成凝痰。疼痛、咳喘等症状限制肢体活动，进一步导致肺失肃降之职，则淤血滞留。根据其临床表现，认为肋骨骨折后血胸属于“胸部内伤”的范畴，病机主要为血瘀胸中及气机不畅。因此，治肺是治疗本病的关键，宜取行气活血、祛瘀止痛、肃肺疏肝之法[10]。复元活血汤誉有“伤科第一方”之称，方用大黄、柴胡、当归、桃仁、红花、穿山甲、天花粉、苏木等，有活血祛瘀及疏肝通络之功，主治跌打损伤、瘀血阻滞、胁肋瘀肿及痛不可忍。但全方偏活血祛瘀，鉴于肋骨骨折后血胸形成的特殊性，本研究在复元活血汤原方基础上进行加减，方中大黄荡涤凝瘀败血，可引淤血下行，推陈致新；柴胡疏肝理气，可引药归肝，调畅气机；两药配伍一升一降，协调作用，可攻散瘀滞气血，共为君药。桃仁与红花活血祛瘀、通经止痛；穿山甲破瘀通络、消肿溃痈、止痛；苏木行气破瘀、消肿止痛、活血通经；当归活血养血，共为臣药。瓜蒌根“续绝伤”，清热生津、消肿排脓；加葶苈子泻肺平喘、利水消肿；天花粉清热生津、润肺去燥、消肿排脓；延胡索行气、活血、止痛；加杜仲与续断补肾、续筋、接骨；骨碎补与补骨脂可活血续伤，补肾强骨；以上共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药。全方气血同治，既活血又可止血；既逐瘀通经，又养血生新；既行气活血，又防瘀积化热，行气与逐瘀相辅相成；并兼顾泻肺平喘、消肿排脓、强壮筋骨，符合骨折修复及血胸消退过程的病理特点。现代药理学研究表明，复元活血汤具有抗凝、抗血栓、改善微循环、改善血液流变学、抗炎、镇痛等作用[11-13]。此外，本方中增加的杜仲、续断、骨碎补与补骨脂等强筋壮骨类中药均是促进骨折愈合的良药[14]。

本研究结果显示，两组治疗3、7、14 d后，血胸出血量均呈明显降低趋势，而研究组下降更为明显；与此同时，研究组的疼痛VAS评分下降亦较对照组更为明显（P＜0.05）。提示使用复元活血汤加减更有利于促进血胸消退，缓解疼痛症状。此外，研究组的平均肿胀消退时间、疼痛消失时间、血胸消失时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。研究组的平均住院时间较对照组明显缩短，且骨折愈合时间较对照组缩短了4.64 d左右，提示复元活血汤的应用可促进肋骨骨折后血胸患者病情康复，缩短骨折愈合时间。分析其原因，可能是由于复元活血汤可抑制血小板聚集，改善微循环及血液流变状况，并增加毛细血管的通透性，促进代谢产物的清除，更有利于血胸及水肿的吸收，还可促进受损软组织修复及骨折的愈合，缓解疼痛[15]。卢立欣[16]研究显示，复元活血汤可增强股骨骨折大鼠血清中生长激素水平，提高骨痂组织中生长激素受体表达量，从而减缓骨降解速度，促进骨折愈合。陈旭东等[17]研究显示，在骨折患者中应用复元活血汤加减方能够减少炎症应激反应，促进骨折愈合并减轻疼痛，与本研究结论相符。整体疗效评价显示，研究组的总有效率较对照组提升明显（P＜0.05），证实复元活血汤加减方的应用更有利于控制病情，提高临床疗效。

临床研究表明，骨科患者伤后常处于不同程度的血液高凝状态，具有一定的血栓形成风险，肋骨骨折后血胸形成患者尤甚[18]。本研究中，两组治疗后PT、TT和APTT均有明显延长趋势，FIB和D-D均有明显下降趋势，而研究组的改善较对照组更为显著（P＜0.05）。彭博文等[19]研究显示，复元活血汤可减轻胸腰椎骨折患者术后炎症反应，改善凝血功能状态，促进术后疼痛的缓解；朱鹏飞等[20]对肋骨骨折合并血胸患者采用复元活血汤化裁制剂复方伤痛胶囊治疗，获得了与本研究相似的研究结论。由此可见，对肋骨骨折后血胸形成患者应用复元活血汤加减方治疗能够可在正常范围内延长凝血酶时间，降低全身血液高凝状态，减缓积血凝固时间，更有利于血胸的吸收。并发症方面，两组间虽无显著性差异，但研究组仍有下降趋势，且两组间不良反应未见明显差异，再次证实了其有效性及安全性。

综上所述，复元活血汤加减治疗肋骨骨折后血胸形成疗效显著，能够提高治疗效果，促进水肿及疼痛等临床症状缓解，改善凝血功能，促进血胸消退，且安全性良好，值得临床推广。