中医药治疗带状疱疹急性期的研究进展*

林晓云 张勇龙 逯子衡 王艳君

（河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011）

带状疱疹（HZ）是一种以皮肤损伤伴持续的神经病理性疼痛的急性疱疹性皮肤病，好发于老年人和机体免疫力低下的人群，因潜伏于脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活和复制所致[1]。HZ的发病率为3.0‰～10.0‰，随着年龄增长发病率逐渐增高，后遗神经痛（PHN）发生率也会增加[2-3]。目前西医治疗急性期HZ多以抗病毒、营养神经和镇痛药物为主，但是存在肝肾功能损害和恶心、腹痛、眩晕等副作用，且并发症发生风险较大[4-5]。近年来临床研究证实中医药治疗HZ疗效确切、绿色安全。现就中医药治疗HZ的研究进展综述如下。

1 HZ的病因病机

中医学中并无HZ病名，根据发病部位、临床表现将其归为“甑带疮”“缠腰火丹”范畴。对于HZ病因病机的分析，各医家见解不同，但大多数医家认为HZ主要病机为正气亏虚，外感风热毒邪蕴表搏结气血或外感六淫疫毒等引动伏邪外发熏蒸肌肤而为病，其病位在肌表，与心、肝二经关系密切。严世芸[6]提出HZ主要由风热外邪搏结气血，邪毒蕴结心肝，或心火旺盛，三焦风热乘之，或脾肺二经湿热，肝经郁火循经外发肌表所致。风热侵袭肌表腠理而见簇状疱疹、做痒发热，随着病情发展，风热之邪客于心肝二经郁而化热为毒，症见心烦易怒、疼痛难忍[7]。闫学文[8]提出HZ病因多为情志不遂、年老体弱、久病劳累等，基本病机为肝郁气滞，血行不畅致使瘀血阻滞脉道，不通则痛，或年老体弱，气血津液不足，血行迟缓，不荣则痛。程婷等[9]认为HZ伏而后发的发病特点与伏邪致病类似，湿热内伏为本病的发病基础，每因外感六淫、七情内伤等引动，正气不足而伏邪发作或内外合邪为病。因此HZ多为风热毒邪侵袭肌表诱发，故患者先出现局部皮肤灼热、麻木等感觉异常等临床表现；毒邪入里化热，侵袭心肝二经，出现心烦易怒，口苦咽干等症；邪气入络，热毒煎灼津液，阻遏气机，致使气停血滞，血脉痹阻，会进一步加重患者疼痛情况。基于对HZ病因病机特点的认识，结合患者的临床表现进行分析，详辨疾病本质，审症求因，绝不可一概而论，试图以一方以蔽全征。

2 中医药治疗HZ

2.1 从风热毒论治

风为邪首，常兼其他邪气引发百病，《诸病源候论》曰“甑带疮者……此亦风湿搏血气所生”，HZ多因风热毒邪外袭，留滞肌肤腠理，进而搏结气血致使皮肤潮红灼热，痛如火燎，发为疱疹。现代医家从风热论治，以“疏风解表，清热解毒”为治疗原则。

2.1.1 风热外袭，毒侵肌表腠理 《诸病源候论》曰“诸疮生身体，皆是体虚受风热，风热与血气相搏”。针对风热侵袭腠理而为病者，应以解表透邪，清热解毒为治疗原则，以宣散肌表风热之邪，防止毒邪入里，方药选择多以金银花、连翘、柴胡等宣清透散之品为主，可有效改善患者疼痛瘙痒等不适症状，疗效优于单纯西药治疗。如杨丽云等[10]认为HZ多与风热毒邪侵犯腠理有关，纳入130例HZ患者随机分为治疗组与对照组，对照组予西药常规治疗，治疗组在对照组的基础上采用疏风解毒汤，以金银花、板蓝根疏散风热，蒲公英、青黛等清热解毒，结果证实从风热论治HZ能够缩短皮损症状消失时间，6个月后随访发现其后遗神经痛发生率低于对照组。杨兴旺等[11]提出头面部HZ为风热疫毒壅滞上焦引起，以“疏风散邪、清热解毒”为治疗原则，在常规西药治疗的基础上采用普济消毒饮，发现治疗组VAS评分、止疱时间、止痛时间、结痂时间及平均治愈时间与对照组比较，差异有统计学意义。董明智等[12]采用银翘解毒汤配合西药治疗48例HZ患者，以金银花、紫花地丁、贝母等疏风散热、祛邪解表，同时随证加减，纳差者加焦三仙，皮肤瘙痒者加白鲜皮，连续治疗10 d后，与对照组相比，能够有效缩短患者结痂时间、脱痂时间，改善患者疼痛状况及睡眠质量。

2.1.2 风热入里，毒蕴心肝二经 《疮疡验全书·火腰带毒》云“火腰带毒，受在心肝二经……壅在皮肤，此是风毒也”。表明风热毒邪侵袭腠理，继而内舍心肝二经，蕴热化毒，壅滞肌表发为本病。针对风热入里，扰动三焦，搏结心肝二经之火者，除疏风解表外，还当重视清解脏腑郁热。易东木等[13]以“清肝利胆、疏风通络”作为HZ急性期的治疗大法，采用柴胡清肝汤加减治疗45例HZ患者，柴胡内清少阳火，外解肌表热，配伍牛蒡子、防风等疏风清热、利湿解毒，患者疼痛缓解明显。万卉蕾[14]认为HZ伴抑郁患者多因肝郁化火所致，故口服西药的基础上予龙胆泻肝汤治疗，方中以龙胆草、黄芩、木通等清泻肝经实火，结果显示龙胆泻肝汤能显著减轻患者疼痛程度，缓解抑郁情绪。若里热炽盛症状明显者，可去风药，以清泻、降火、解毒之药物为主，如李颖平等[15]纳入70例HZ患者，在五味消毒饮原方清热解毒的基础上加用生石膏、羚羊角以清心肝二经之火，连续治疗7 d后，发现患者疱疹、疼痛不适等临床症状明显改善。此外，还有医家应用清热解毒外治法治疗HZ，如张春玉等[16]纳入80例HZ患者，治疗组用青黛散外敷于患处，敷药时间不超过3 h，与利凡诺湿敷20 min相对照，结果证实青黛散外敷在缩短皮损愈合时间和减轻患者疼痛强度方面均优于利凡诺湿敷。李灿等[17]分析90例老年HZ患者，采用二味拔毒散外敷于皮损处，结果显示二味拔毒散外敷能够有效改善患者皮疹及疼痛症状，缩短病程。风热内蕴侵犯心肝经者，多以龙胆草、柴胡、黄芩、黄连等清解里热之品配伍风药，表里双解；而症见里热炽盛者，去风药，主以清脏腑热毒，与西药治疗相比，能有效缓解症状，降低并发症遗留的风险。但临床应用中药外敷治疗本病时，其时间及用量并不统一，有待进一步规范。此外，清热解毒类药物多苦寒，恐伤人体正气，忌过用久用，随证加减，中病即止。

2.2 从瘀热毒论治

《温疫论·蓄血》曰“邪热久羁，无由以泄，其血必凝”。在疾病的自然发展过程中，外感之风热毒邪壅滞皮肤腠理，热毒炽盛，煎熬精血，瘀热互结，化毒入络，经络之气无法宣泄，不通则痛；而素体阳虚或年老体衰者，络脉空虚，若外邪乘虚侵袭而发病，邪毒郁蒸，进一步煎灼气血阴津，使经脉之血无以得生，不荣则痛。针对素体阳盛，火热内生之人，治宜清热凉血，活血解毒，使气血畅通以达祛邪通络之功，而对正虚瘀滞，本虚标实的病理状态，又可通过补虚培阳、活血解毒以达扶正通络之功。

2.2.1 瘀热互结，热毒损伤络脉 HZ因外感风热毒搏结气血，火热毒邪壅于血分，而致血瘀、血热互结，阻于经脉，表现为皮色红、灼热刺痛等一派瘀热壅络之象[18]，治宜清热凉血与活血化瘀法并用。张大雷[19]认为HZ患者皮肤刺痛为不通则痛，在口服盐酸万乃洛韦片基础上，予大青连翘汤治疗43例HZ患者，以大青叶、金银花、连翘等清热解毒，配伍丹参、延胡索活血化瘀止痛，结果显示大青连翘汤能够缩短患者症状消退时间，提高总有效率。杨毅等[20]纳入120例老年HZ患者，两组患者均予甲钴胺口服配合阿昔洛韦膏外涂治疗，对照组采用泛昔洛韦片口服，治疗组采用清热解毒汤，方中黄芩泻心肺之火，牡丹皮清解血分郁热，连续治疗7 d后，结果显示治疗组疼痛消失时间、疱疹消退情况均优于对照组。白美蓉等[21]纳入100例HZ患者，治疗组在西药基础上服用蛇串疮祛痛汤，以延胡索、川芎、栀子、生甘草等为主清热解毒、活血化瘀，同时结合青黛雄黄散外用凉血消斑，经治1个月后，患者VAS评分及中医症状积分改善均优于对照组。夏振凯等[22]收集30例HZ患者，以自拟行气活血方行气血、清湿热、缓急痛，外用二味拔毒散祛湿散结、解毒止痛，临床疗效显著。李青等[23]采用复方青黛膏外搽治疗32例HZ患者，与雷夫奴尔外敷相对照，早晚各敷15 min，连续治疗2个疗程后，试验表明复方青黛膏较雷夫奴尔湿敷，能有效缩短疱疹结痂时间，缓解疼痛。由此可知，HZ患者症见皮肤色红灼热等血热、血瘀之象，当从瘀热论治，立法清热解毒、活血化瘀；而对于皮损疼痛难忍者，可外用清热活血、收湿敛疮之中药，内外兼治，协同增效。

2.2.2 正虚瘀滞，瘀毒壅滞络脉 《医林改错》言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。年老体弱或素体阳虚之人常表现为皮损色红干瘪，疼痛明显等血虚、血瘀之象[24]，治宜补虚培阳、化瘀解毒之法并行，标本兼治。许光仓等[25]分析研究90例老年HZ患者，认为老年患者多因气虚血瘀，复感湿热毒邪而发病，对照组口服西药治疗，治疗组在此基础上服用补阳还五汤合茵陈蒿汤，重用黄芪补气以推动血液运行，配伍茵陈、青蒿以清在表之湿热毒邪，采用VAS评分观察两组患者疼痛程度，结果发现治疗组在缓解疼痛方面明显优于西药治疗。玉男[26]观察行气祛瘀止痛汤治疗气滞血瘀型HZ的临床疗效，选用黄芪、当归、丹参、延胡索等药物以益气补血、清热利湿，结果显示治疗组皮肤疼痛瘙痒、全身乏力、低热等情况明显改善。付全芳等[27]采用除湿补气活血汤治疗HZ患者，选用黄芪、赤芍、延胡索、红花等补气活血，清热除湿，与单纯西药相对照，治疗组止痛、结痂时间均明显缩短。孟亚东等[28]予以中药内服结合西药治疗HZ患者30例，同样采用益气活血、通络止痛之品治疗，结果显示治疗组总有效率为93.3%高于对照组的73.3%。因此，治疗HZ之疼痛证候当以“通”为用，注重辨别虚实。针对瘀热阻络者，以实证论之，选赤芍、延胡索、地龙等活血凉血、化瘀通络之品疏通经气，选黄芩、黄柏、栀子等清热利湿之品清利湿热；而正虚血瘀者，当从虚论之，选黄芪、白术、当归等补气养血之品，匡扶正气。

2.3 从伏邪论治

伏邪学说源于《黄帝内经》“冬伤于寒，春必温病”，后张仲景言“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”开伏气致病之先河，后世不断发展，认为六淫、瘟疫、内伤皆可伏而后发，将伏邪范围从外感六淫邪气扩大到一切隐匿人体，择时而发的邪气。伏邪致病特征有二：一为感邪后不立刻发病，过时而发；二为发病前伏邪隐匿，无明显外在体征[29]。现代医学认为，HZ是人体感染VZV引起的急性皮肤炎症，初次感染该病毒，幼儿临床表现为水痘，成人呈隐匿感染，当人体免疫力低下时，病毒被重新激活复制移至皮肤发为带状疱疹[30]。其伏而后发的发病特点与伏邪致病非常相似，故HZ患者病情较重或反复发作，治疗效果不佳者，可从伏邪论治，应用达原饮、升麻葛根汤等扶正透邪。

2.3.1 湿热内伏，正盛伏邪未动 风、寒、暑、湿、燥、火皆能伏藏于里[31]，而HZ以伏湿、伏热、伏寒化温为多见。《叶氏医案》云“伏邪者，乘虚伏于里也”，清代雷丰《时病论》曰“微者不即病，其气伏藏于肌肤或少阴”，可知人体因正气稍虚，感受外邪，无法及时驱邪外出，但若邪气微薄，致病之力弱小，正气尚可与其抗争，邪气便可藏匿于里，逾时发病。吴又可《瘟疫论》中“先伏而后行者，所谓温疫之邪，伏于膜原”，提出邪毒可留滞膜原，伏而后发，HZ初起表现为发热，局部皮损灼痛，提示邪毒已离肌表，未入脏腑，是留于膜原而后发也[32]。张剑等[33]强调邪气藏匿，感而不发为正邪平衡之态，结合现代医学对HZ的认识，认为引起本病的病因以伏湿、伏热为多，又湿热之邪易伤阴精，以邪伏于少阴肾经为主。外感风热毒邪可引动伏邪发为本病，故邪气久伏不发之时当“未病先防”，尤其老年人素体本虚，易感外邪而发病，当遵“虚邪贼风，避之有时”避免外邪侵扰，“调情志、慎起居”顾护正气，正气充盛则御邪有力。

2.3.2 内外交争，正虚邪盛而动 正邪不争伏邪存内，正邪相争则伏邪外发，“时邪引动”或“伏邪自发”皆可致病，时邪引动是指人体正气亏虚，外感风热邪毒，引动体内伏湿、伏热，内外合邪，发于肌表；伏邪自发则有两层含义，一是体内所伏之毒渐盛致邪毒外发，二是春令时节，阳气生发，同气相求，伏邪彰显[34]，此时应扶正透邪，托毒外出，以绝潜藏之邪气，避免余邪留滞，减少后遗症的发生，如刘吉人《伏邪新害·序》曰“一面扶正，一面祛邪务……使内伏之邪解，脏腑之真元复旧而后已”。国医大师刘祖贻[35]认为HZ乃因肾虚感寒，寒伏少阴，久蕴不解，化为热毒，损伤皮肤而致，主张分期论治，疹前治以透邪，予升麻葛根汤辛凉透疹，清热解毒；出疹治以祛邪，方用青银解毒汤加减，气血两清，透热解毒，顾护阴液；疹后仍以祛邪为主，兼以扶正，年老体弱者以青银解毒汤加黄芪、党参、延胡索、乳香、没药等补益气血，透热化瘀。王国华[36]认为HZ伏邪藏匿于腠理、分肉之间、血脉之中，日久化毒，适值正气亏虚，或外邪引动而成外发之势，主张伏邪宜透发，在治疗上强调内外兼治，善用麻黄附子细辛汤结合刺血闪罐法，以汤药透散伏邪治其本，以放血拔罐祛瘀泄毒治其标。杨征征等[32]认为HZ病机为正气亏虚，邪毒内陷，伫留膜原，提倡从邪伏膜原论治，基于达原饮提出温补升托、清透表邪、轻下逐邪三法，指出若伏邪有外发之势，应侧重温补，托毒外出；正能胜邪时，当清透与补益之法并行；正邪交争剧烈则以轻下逐邪为主，温补托清的治疗思路可使伏邪逐层出表，邪毒溃离膜原。邓鑫等[37]提出HZ疹前期为毒邪伏藏少阴，出疹期为伏邪乘虚外发肌腠，疹后期为余邪残留，退伏膜原，注重防治结合，未病当避邪有法、顾护精原以免扰动伏邪，已病当以生地黄、熟地黄、枸杞等药物以充精微，行升降散、达原饮等方剂以开膜原，用龙胆泻肝汤合四君类泄热化瘀、充中焦之气。伏邪的潜伏与外发与正气密切相关，从伏邪论治HZ应注重分阶段治疗，人体正气相对旺盛，邪气伏而不发，人无明显症状，当以预防为主；一旦人体正气亏虚，复感风热引伏邪动而外发，便以扶正透邪为要。

3 讨论与展望

HZ以水疱簇集成群伴疼痛瘙痒为主要临床表现，多责之毒邪瘀滞肌表。临床治疗多从清解毒邪论治，注重辨证论治，或祛风解毒、或活血解毒、或宣透伏邪，均能获得满意疗效。疾病早期治以疏风散热；邪热炽盛入里化毒则治以清热凉血、活血解毒。而对于难治性HZ患者，可从伏邪论治，伏邪未发之时，补养精气以御邪；伏邪欲发之时，开达膜原以透邪；伏邪已发之时，则泄热利湿以祛邪，标本兼治，防治并举。对于年老体衰者，治疗时既要养血通络，还应顾护正气。临床研究表明，中医药治疗HZ疗效确切，且PHN发生率较低。但仍存在中医药治疗HZ的作用机制研究不深入的问题，如疗效评价常以患者的主观疼痛感受及疱疹结痂时间作为疗效评价的标准，可以结合代谢组学、分子生物学等开展作用机制研究。此外目前的临床研究随访的内容和时间还不完善，应当重视随访PHN的发生率。关于从伏邪论治HZ多为理论探讨，临床研究较少，今后应加强从伏邪论治HZ的临床研究，为HZ的治疗提供新思路。