伴高血压的急性ST段抬高型心梗PCI术后动态心电图、血压对主要不良心脏事件的预测分析

马珍珍，卢小伟

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床常见危重症，发病率高，且近年来随着生活节奏的加快，我国STEMI发病率呈逐年升高和年轻化趋势，引起人们广泛关注[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是STEMI的重要治疗手段之一，但仍有部分患者术后发生主要不良心脏事件（MACE）[2]，尤其是伴高血压的STEMI患者发生率更高[3]。伴高血压的STEMI患者PCI术后发生MACE是造成死亡的主要原因之一，寻找准确预测MACE发生的指标对PCI预后有重要意义。研究发现，血压昼夜节律的改变是引起心、脑、肾等靶器官损害的重要原因[4]，与MACE关系密切；动态心电图具有无创检查的优点[5]，同时可直观观察PCI术后心律失常或心肌缺血状况，对PCI术后是否发生MACE具有一定的预测价值，但仍需深入全面的探讨。为此，本研究对既往收治的118例行PCI术治疗伴高血压的STEMI患者的临床资料进行回顾分析，探讨动态心电图和血压变化对术后MACE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月年2018年1月湖北医药学院附属国药东风总医院收治的118例行PCI手术的伴高血压的STEMI患者的临床资料，男性76例，女性42例；年龄45～71（54.22±7.56）岁；发病至手术时间2 h～12 d，平均（6.31±0.77）h；伴高血压病史，且高血压病程1～18（7.42±1.46）年；体质指数（BMI）：18.00～26.71（22.11±3.54）kg/m2；吸烟史51例，饮酒史44例；心功能Killip分级[6]：Ⅰ～Ⅱ级81例，Ⅲ～Ⅳ级37例；合并高脂血症25例；既往脑血管病11例；既往高尿酸血症22例，糖尿病10例；心肌梗死家族史18例；靶病变血管位置：左前降支51例，左回旋支41例，右冠26例；单支靶病变血管狭窄78例（狭窄程度均＞75%），非靶病变血管狭窄40例（狭窄程度均＜50%），非靶病变血管狭窄分布情况：左前降支19例、左回旋支14例、右冠7例。PCI术中置入支架1～8枚，平均（3.31±0.45）枚，其中PCI术中置入支架＞3枚者61例，PCI术中无复流9例，使用球囊后扩张49例，PCI术后支架内血栓形成2例。纳入标准：①符合STEMI诊断标准[7]，典型缺血性胸痛、持续时间超过20 min、有典型ST段抬高心电图改变等；②符合高血压诊断标准[8]即非同日、多次、静息状态下血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③发病至手术时间＜12 h；④首次接受PCI成功（残余狭窄不足20%、远端向前血流TIMI3级）；⑤临床资料完整。排除标准：①合并肺源性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病者；②合并预激综合征、心源性休克及其他可能影响ST段变化的疾病；③置入临时或永久起搏器或接受搭桥手术者、既往心肌梗死者；④严重肝肾功能不全者及严重凝血功能障碍者。本回顾性分析研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗所有患者术前均常规给予口服300 mg阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格100 mg×30片）、300 mg氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029，规格75 mg×28 s]进行抗血小板聚集治疗，肝素（吉林华康药业股份有限公司，国药准字H20010233，规格0.5 ml：5000 U）以100 U/kg经动脉鞘管注入抗凝治疗；密切监视患者生命体征变化，给予小剂量美洛托尔（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格25 mg×20 s）30 mg/次，每日不超过150 mg，严密监测心功能和血压变化；造影确定梗死相关血管病给予PCI，手术均由同一医疗团队完成。术后继续服用氯吡格雷75 mg/d，持续1年，根据临床情况酌情应用利尿剂、降压药和降脂药。

1.2.2 术后动态心电图和血压监测采用移动式12通道数字分析记录仪（美国GE公司）记录患者PCI术后24 h动态心电图；采用便携式无创动态血压自动分析仪（美国Spacelab90207）记录PCI术后24 h内的血压变化。完成检查后，下载数据并汇总分析结果，统计ST段回落不良（STNR）构成比，碎裂QRS（fQRS）波构成比，微伏T波电交替（MTWA）水平，血压负荷值，血压晨峰值，夜间血压下降率。（1）STNR判断：以术后2～3 h内ST段回落率＜50%为记为STNR，计算STNR，计算方法：[（术前ST段抬高幅度-术后ST段抬高幅度）/术前ST段抬高幅度]×100%。（2）fQRS波判断[9]：①QRS呈三相波或多相波，QRS波常在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联中出现；②伴或不伴Q波；③QRS波时限多数不超过120 ms；④排除完全或不完全性束支传导阻滞、室内传导阻滞；⑤同次心电图的fQRS波在不同导联中的形态可不同。（3）MTWA：每15 s对V1、V5中ST-T段进行动态时域定量分析，记录MTWA最大值。（4）血压负荷值[10]：监测24 h内日间（6:00～22:00）收缩压（SBP）＞135 mmHg、舒张压（DBP）＞85 mmHg及夜间（22:01～5:59）SBP＞125 mmHg、DBP＞75 mmHg的次数占同时段监测总次数的频率（百分比）。（5）血压晨凤值=起床2 h内SBP平均值-夜间SBP最低值。（6）夜间血压下降率（%）=[（日间平均血压-夜间平均血压）/日间平均血压×100%]。

1.2.3 随访分组及临床资料统计随访统计伴高血压的STEMI患者PCI术后1年内MACE发生情况，MCAE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、需住院治疗的心绞痛、严重心律失常、心力衰竭。根据是否发生MACE将患者分别纳入发生MACE组与未发生MACE组。统计两组患者临床资料，包括性别、年龄、高血压病程、发病至手术时间、BMI、吸烟史、饮酒史、Killip分级、是否合并高脂血症、是否有既往脑血管病、是否有既往高尿酸血症、是否合并糖尿病、是否有心肌梗死家族史、靶血管病变位置、是否有非靶血管病变、非靶血管病变位置、PCI术中置入支架＞3枚、PCI术中是否无复流、是否使用球囊后扩张、PCI术后是否并发支架内血栓形成，统计PCI术后24 h动态心电图和血压变化相关指标，即是否存在STNR、fQRS波，统计MTWA、血压负荷值、血压晨峰值及夜间血压下降率。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 25.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素与多因素Cox回归分析法分析PCI术后动态心电图、血压对伴高血压的STEMI患者PCI术后MACE发生的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE发生情况随访统计MACE发生率为18.64%（22/118），包括心源性死亡2例、非致死性心肌梗死7例、再次血运重建5例、因心绞痛再次住院治疗3例、严重心律失常4例、心力衰竭1例。

2.2 两组临床资料比较发生MACE组与未发生MACE组的性别、发病至手术时间、BMI、饮酒史、心功能Killip分级、既往脑血管病、既往高尿酸血症、左前降支靶血管病变与非靶血管病变、左回旋支靶血管病变与非靶血管病变、右冠靶血管病变与非靶血管病变、PCI术中置入支架＞3枚、使用球囊后扩张、PCI术后血栓内形成差异均无统计学意义（P均＞0.05）；两组年龄、高血压病程、吸烟史、合并高脂血症、糖尿病、心肌梗死家族史、有非靶血管病变、PCI术中无复流差异均有统计学意义（P均＜0.05），表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 两组动态心电图参数对比发生MACE组与未发生MACE组比，STNR、fQRS波构成比及MTWA水平均较高，且差异均有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组动态心电图参数对比

2.4 两组动态血压参数对比发生MACE组与未发生MACE组比，血压负荷值、血压晨峰值均较高，夜间血压下降率较低，且差异均有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 两组动态血压参数对比

2.5 危险因素分析单因素Cox回归分析显示，男性、发病至手术时间、BMI、有饮酒史、心功能Killip分级、既往脑血管病、既往高尿酸血症、左前降支靶病变与非靶血管病变、左回旋支靶病变与非靶血管病变、右冠靶病变与非靶血管病变、PCI术中置入支架＞3枚、使用球囊后扩张、PCI术后支架内血栓形成不是MACE发生的危险因素（P均＞0.05）；单因素及多因素Cox回归分析显示年龄≥65岁、高血压病程、吸烟史、合并糖尿病、合并高脂血症、心肌梗死家族史、有非靶血管病变、PCI术中无复流、STNR、fQRS波、MTWA≥45 μV、血压负荷值＞60%、血压晨峰≥35 mmHg、夜间血压下降率＜10%可预测MACE的发生（P均＜0.05），表4。

表4 伴高血压的急性ST段抬高型心梗PCI术后MACE发生的影响因素Cox回归分析

3 讨论

目前，心血管系统常见疾病STEMI已成为威胁人们生命安全的重要疾病之一。相对于抗血小板聚集、扩张冠状动脉血管及调节血脂等，传统药物治疗方式，PCI具有早期开通梗死相关血管、及时恢复心肌灌注、缩小心肌梗死面积等多种有点，可显著改善STEMI预后[11,12]。但临床实践发现，虽然PCI治疗伴高血压的STEMI效果确切，但仍有部分患者术后出现支架内再狭窄或血栓形成导致再次血运重建[13]，或发生恶性心律失常引起心源性心肌梗死、复发心绞痛等，对患者造成二次伤害，甚至危及生命。动态心电图、血压是PCI术后常用无创监测指标。动态心电图可对PCI术后心律失常和心肌缺损情况进行直观观察，对预后有重要意义；既往研究显示[14]，血压变异性尤其是晨峰血压值、昼夜节律性与急性心血管事件关系密切，可能增加MACE发生风险，但其对伴高血压的STEMI患者PCI术后MACE发生的预测价值需要进一步探讨。

本研究中，发生组与未发生组比，STNR、fQRS波构成比、MTWA水平、血压负荷值、血压晨峰值均较高，夜间血压下降率较低，且经Cox多因素分析证实PCI术后出现STNR、fQRS波、MTWA≥45 μV、血压负荷值＞60%、血压晨峰≥35 mmHg、夜间血压下降率＜10%均是引起伴高血压的STEMI患者PCI术后MACE发生的独立危险因素，提示密切监视PCI术后上述动态心电图和血压变化指标对预测MACE发生有重要意义。ST段回落幅度是评价心肌组织水平再通的重要指标，研究发现[15]，PCI术后仍有部分患者发生心肌水平再灌注不良，即使梗死血管能够再通，但仍达不到组织水平上的再通，即发生“心肌组织水平无复流”现象，即发生STNR。郭丽敏等[16]研究发现，PCI术后1～3 h内ST段回落幅度与术后并发症、STEMI近期和远期死亡率呈显著相关。本研究发现术后2～3 h内出现STNR可增加伴高血压的STEMI患者PCI术后MACE的发生率，进一步证实STNR对MACE发生具有预测价值。QRS波是左右心室除极综合向量，在心肌瘢痕和心肌纤维化中出现除极方向不断改变，因此fQRS波是心肌梗死常用诊断指标[17]，对MACE的发生有重要预测价值。金德奎等[18]研究中，STEMI早期心电图QRS波宽度与近期MACE发生的独立危险因素；Toukola等[19]对647例心源性猝死患者的心电图分析发现，fQRS复合波可增加心源性猝死风险，与本研究结果相似，进一步证实fQRS对MACE具有较高的预测价值。MTWA是指体表心电图的T波振幅、形态和极性发生交替性改变，出现明显的T波倒置和加深现象，对心肌缺血引起的恶性心律失常有较高的预测价值，叶国红等[20]研究中，MTWA＞58.5 mcV时，可显著增加心肌梗死患者心源性猝死风险。血压具有一定的昼夜节律性，仅评估患者的平均血压具有局限性。血压负荷值是评估血压超过正常范围的频率，有研究认为[21]，当血压负荷值＞40%时即可损害机体多种靶器官，当＞60%时可导致左心室肥厚和舒张功能障碍，可能增加心肌缺血风险，导致PCI术后MACE发生。临床调查发现[22]，MACR的发生多出现凌晨，并且与血压晨峰（血压在清晨急剧上升）关系密切，且证实血压晨峰是心血管事件发生的危险因素。本研究中PCI术后血压晨峰值大于35 mmHg可显著增加MACR发生风险，与李建敏等[23]研究结果相似。本研究中发生MACE的患者PCI术后夜间血压下降率均低于10%，提示血压昼夜节律性小时，血压曲线呈非杓型，未发生MACE的患者夜间血压下降率较高，提示血压昼夜节律性降低可能增加伴高血压STEMI患者PCI术后MACE发生风险。

此外，本研究发现，年龄≥65岁、发病至手术时间、心肌梗死家族史、吸烟史、合并糖尿病、合并高脂血症、有非靶血管病变、PCI术中无复流均可预测伴高血压的STEMI患者PCI术后MACE发生的风险，提示导致PCI术后MACE发生的危险因素较多，临床医务工作者应给予充分重视，降低MACE发生风险。随着年龄的增长，机体血管的顺应性降低，对血压的调节能力下降，且STEMI后心肌恢复能力较低，进而导致PCI术后MACE发生风险增加[24]。发病后应迅速就诊或拨打120求助，发病至手术时间越长，患者心肌组织缺血性坏死越严重，预后越差。STEMI后尽早进行再灌注治疗对减少梗死区扩张、改善心室重构和心脏功能有积极意义，研究发现[25]，高血脂症可影响STEMI患者PCI术后心肌交感神经重构，增加非计划血运重建风险，进而增加MACE发生率。糖尿病患者多存在血脂异常，可能增加MACE发生风险。另有调查发现[26]，有吸烟史和心肌梗死家族史者均是MACE发生的独立危险因素。有非靶血管病变可增加术后血管阻塞的风险，进而增加MACE的发生率。对于存在上述危险因素的患者，应制定针对性改善措施，如积极控制血糖、合理膳食和运动、鼓励戒烟等养成良好的生活习惯，PCI术中确定复流满意，若无复流或慢复流应积极予以支持干预，对PCI预后及降低MACE发生率具有积极意义。

综上所述，STNR、fQRS、MTWA≥45 μV、血压负荷值＞60%、血压晨峰≥35 mmHg、夜间血压下降率＜10%均与伴高血压的STEMI患者PCI术后MACE的发生关系密切，均可作为伴高血压的STEMI患者PCI术后MACE发生的独立预测指标，且其影响因素较多均应予以积极控制。提示临床中在伴高血压的STEMI患者PCI术后应充分重视上述指标变化，以期及早预防降低MACE发生率。