床旁肾脏替代治疗对心肾综合征患者疗效及短期预后的影响分析

戴芳，刘伯英，江明宏，臧立会，吴新梅

心肾综合征是一组可同时影响心肾功能的病理生理疾病，重症患者具有较高的病死率[1]。近年来，随着慢性肾功能衰竭患者的增多，常合并高血压、糖尿病等危险因素，导致心肾综合征的发病率不断攀升。对于心肾综合征的治疗，常规治疗方法以利尿、强心和控制血压等对症支持治疗为主，但临床疗效并不理想，尤其在改善心肾功能上仍有很大进步空间[2]。近年来，有学者重视床旁肾脏替代治疗对心肾综合征的治疗价值，认为此疗法能清除炎症因子、减小液体负荷和改善利尿剂抵抗，理论上能增加患者的临床获益，改善短期预后[3]。但目前关于床旁肾脏替代治疗心肾综合征的研究较少，能否确切地提高疗效，尚未形成定论。因此，本研究目的在于分析床旁肾脏替代治疗对心肾综合征患者疗效及短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择陆军第八十二集团军医院自2018年1月至2020年1月接诊的144例心肾综合征患者为研究对象，经医院伦理委员会批准通过。纳入标准：①年龄45～75岁；②符合心肾综合征的诊断标准；③未见其他严重并发症；④配合治疗和随访。排除标准：①合并恶性肿瘤、凝血功能障碍者；②肾移植者；③具有床旁肾脏替代治疗禁忌证者；④心肾功能急剧恶化者。

随机分为对照组和观察组两组，每组各72例。对照组中男性48例，女性24例；年龄45～70（63.18±2.84）岁；心功能NYHA分级：Ⅱ级35例、Ⅲ级30例、Ⅳ级7例；合并高血压36例、糖尿病57例、冠心病45例。观察组中男性46例，女性26例；年龄45～70（62.89±3.18）岁；心功能NYHA分级：Ⅱ级32例、Ⅲ级31例、Ⅳ级9例；合并高血压41例、糖尿病59例、冠心病48例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法对照组予以常规治疗，包括低盐饮食、限制蛋白质摄入、严格控制血压、纠正贫血、营养支持，根据病情酌情给予扩张血管、利尿治疗、西地兰等正性肌力药物治疗，稳定血糖、血脂，积极治疗基础性心脏疾病、肾脏疾病及其并发症。观察组在对照组的基础上，予以床旁肾脏替代治疗，具体如下：对股静脉或颈内静脉进行穿刺置管，德国费森尤斯急性透析血液治疗机进行床旁肾脏替代治疗，每次血滤时间5～7 h，1/d，前稀释方式，置换液速度2000～3000 ml/h，血流速度150～180 ml/min，治疗期间以低分子肝素抗凝，监测凝血功能，调整低分子肝素用量。

1.3 观察指标在治疗前及治疗48 h后，抽取患者肘静脉血10 ml，离心分离血清和血浆，使用美国AWARENESS全自动生化免疫分析仪检测血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），使用放射免疫法检测血浆白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β），检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVED）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）。随访12个月，比较两组尿毒症发生率、主要心血管事件发生率和存活率。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能指标比较观察组治疗后Scr、BUN水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组治疗前后肾功能指标比较

2.2 两组治疗前后心功能指标比较观察组治疗后脑钠肽（BNP）水平低于对照组，HR慢于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较

2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较观察组治疗后血清IL-8、TNF-α、IL-1β水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（ng/ml）

2.4 两组随访期间不良预后情况比较两组均无院内死亡病例，获得随访，在尿毒症发生率、主要心血管事件发生率、存活率上，差异均无统计学意义（P＞0.05），表4。

表4 两组随访期间不良预后情况比较（n，%）

3 讨论

心肾综合征患者常存在较大的液体负荷，但利尿效果并不理想，心肾功能损害难以在短时间内延缓，临床处理棘手。近年来，冻干重组人脑利钠肽结合利尿、强心、降压等对症支持治疗在治疗心肾综合征上取得了一定进展，对慢性心肾综合征的疗效相对较好，但在清除过多液体负荷上仍未达到预期[4]。同时，相当一部分心肾综合征患者存在利尿剂抵抗，进一步增大了常规药物治疗的难度。有学者指出，低钠血症肾功能不全以及大剂量使用利尿剂可使心衰患者的长期预后恶化[5]。鉴于床旁肾脏替代治疗能清除过多水分、纠正酸碱平衡和血流动力学异常，理论上可增加心肾综合征患者的临床获益。一直以来，临床学者对床旁肾脏替代治疗心肾综合征的效果未形成共识，有研究认为床旁肾脏替代治疗可降低再住院率和院内死亡率，较少引起血流动力学明显波动[6]；也有研究显示，该疗法可能增大急性肾损害风险[7]。在本研究中，观察组治疗后Scr、BUN水平均低于对照组，与魏文倩等[8]研究结果相类似，提示床旁肾脏替代治疗能在短时间内显著改善患者肾功能。也有研究显示，床旁肾脏替代治疗并不能改善心肾综合征患者的肾功能[9]，与本研究结果不同，究其原因，考虑在于本研究未将重症的心肾综合征病例纳入研究，病情相对较轻。

本研究是单中心对照研究，结果显示，床旁肾脏替代治疗心肾综合征患者48 h后，NTproBNP水平明显降低，HR明显减慢，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；提示床旁肾脏替代治疗减少容量负荷、增加钠清除，有助于改善心功能。对于心肾综合征患者，心脏容量或压力负荷较健康体检者明显增大，促进心肌细胞释放BNP[10]。刘茜等[11]研究认为，心肾综合征患者的交感系统过度激活，加快心率，导致心室重塑加重。大量循证医学证据表明，降低血浆BNP水平和减慢心率是临床治疗心肾综合征的主要目标[12,13]。本研究观察组患者经床旁肾脏替代治疗后，明显降低NT-proBNP水平和减慢心率，原因为此疗法能控制液体潴留、减小容量负荷。王海玲等[14]研究显示，肾脏替代治疗能降低重症心肾综合征患者的院内死亡率。由于本研究对象均为非重症心肾综合征病例，无院内死亡病例，未能验证上述观点。与此同时，在心肾综合征的诊治过程中，LVE、LVED和MAP均与左室功能密切相关。从表2结果可知，两组治疗后LVE、LVED、MAP相当，未达到预期效果，这可能与床旁肾脏替代治疗次数较少，治疗时间较短有关。此外，本研究观察组治疗前后MAP无明显异常，提示床旁肾脏替代治疗的安全性尚可。

近年来，国内外研究显示，床旁肾脏替代治疗能清除炎症因子，间接改善心肾综合征患者的心肾功能[15,16]。从表3结果可知，观察组治疗后血清IL-8、TNF-α、IL-1β水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，与Zhao等[17]研究显示床旁肾脏替代治疗能降低心肾综合征患者血浆促炎症因子水平的这一观点相契合，可能与该疗法不仅清除了炎症介质，还促使抗炎因子分泌有关。床旁肾脏替代治疗既能克服快速超滤对血流动力学的影响，又兼有连续性治疗的优点，在短时间内较好地清除机体炎症因子，且操作相对简便，花费减少，可更多用于临床。一些研究显示，及时清除心肾综合征患者的代谢毒素及体内液体，对于降低心脏和肾脏负担，改善预后均具有积极作用[18,19]。本研究两组尿毒症发生率、主要心血管事件发生率、存活率相当，可能与本研究样本量不多、随访时间过短有关。尽管如此，床旁肾脏替代治疗在临床实践中，更能节约医疗资源，滤过效能更高、能维持血流动力学的稳定性且患者耐受性良好，在增加心肾综合征患者临床获益上有其适应性，可作为治疗心肾综合征的一种选择。

综上所述，床旁肾脏替代治疗能改善心肾综合征患者的心肾功能，清除炎症因子，但对短期预后影响不大。本研究不足之处为：研究规模较小，未分析患者疗效及预后的影响因素，下一步可进行多中心、大规模的前瞻性对照研究，延长随访时间，较全面地评价床旁肾脏替代治疗对患者短期和远期预后的影响，以验证其疗效及经济效益。