不同甲状腺手术方式对甲状旁腺功能的影响

田航诚 ，程若川 ，鲍盈生 ，张育华 ，韩 俊 ，匡红梅 ，周昌伟

（1）德宏州人民医院普外一科，云南 德宏 678400;2）昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科，云南甲状腺外科临床研究中心，云南 昆明 650032）

甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism，HP）征是由于甲状腺手术过程中对甲状旁腺组织造成损伤，从而产生的一系列术后并发症，是甲状腺手术术后最常见并发症[1]。研究表明，甲状腺切除术后HP 发生率为7%～37%[2]。HP 会导致甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平下降，引起严重的低钙血症，从而导致患者肢体及口周针刺样麻木感，重者可引起患者四肢抽搐，甚至喉肌痉挛、窒息，威胁患者生命安全，严重影响患者预后及远期生活质量。同时使患者病程迁延，加重患者的经济负担。而甲状腺手术因肿瘤的良恶性程度、病灶大小、侵犯程度不同，其采用的手术方式及切除范围大有不同，而手术方式的选择，对术后HP 发生率的影响至关重要[3]。本研究拟讨论不同甲状腺手术方式对甲状旁腺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016 年7 月至2018 年7 月于云南省德宏州人民医院普外一科行手术治疗的甲状腺肿瘤患者资料。纳入标准[4]：入组患者临床诊断符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中指定的相关标准[5]，接受甲状腺全切或次全切手术。术前甲状腺功能，血钙及PTH 水平正常。排除标准：甲状腺功能，血钙及PTH 水平异常患者，存在手术禁忌，不能耐受手术患者。根据入选标准选取60 例患者作为研究对象，将所选患者根据随机双盲法分为次全切除组30 例和全切组30 例。次全切组男性患者10 例，女性20 例，年龄26～75 岁，平均（46.7±12.2）岁，肿瘤直径0.7～7 cm，平均（4.2±1.3）cm。全切组男性患者9 例，女性21 例，年龄24～75 岁，平均（45.3±13.2）岁，肿瘤直径0.6～7 cm，平均（4.1±1.1）cm。2 组病例临床资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经云南省德宏州人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意。

1.2 手术方法

次全切除组实施甲状腺次全切除术：全麻生效后，于胸骨颈静脉切记上方约2 cm 处做一长约7 cm 的横行皮肤切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深面钝锐性结合游离颈阔肌皮瓣，缝吊后牵开颈阔肌，使手术视野得以充分暴露。牵开颈前静脉，纵行切开颈白线，充分游离舌骨下肌群后，牵开双侧肌群，紧贴甲状腺真假被膜间凝切游离甲状腺，探查、显露并保护双侧喉返神经及甲状旁腺；紧贴甲状腺被膜游离、钳夹并使用超声刀凝闭切断甲状腺上、下极动静脉和中静脉，较粗血管处逐一用1-0 丝线结扎加固处理。将甲状腺肿瘤组织及周围部分甲状腺组织切除，保留少部分正常甲状腺，手术切除后，冲洗创面，并放置引流管，见图1。

图1 甲状腺次全切除术手术图片及切除后的标本图片Fig.1 Subtotal thyroidectomy surgical pictures and specimen pictures after resection

全切组实施甲状腺全切术：具体操作步骤同于次全切除组，仅在切除时将甲状腺肿瘤连同周围甲状腺组织全部完整切除，冲洗创面后放置引流管并固定，见图2。

图2 甲状腺全切除术手术图片及切除后的标本图片Fig.2 Total thyroidectomy surgery pictures and specimen pictures after removal

1.3 观察指标

比较2 组患者术前PTH、术后1 周PTH 水平、PTH 下降程度，术前血钙含量、术后1 周血钙含量、血钙含量下降程度以及术后病检甲状旁腺检出率。通过以下公式计算PTH 或血钙含量下降程度：（术前血PTH 或血钙含量-术后PTH 或血钙含量）/术前PTH 或血钙含量×100%。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料经Hartley 检验进行方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较行χ2检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术前2 组患者PTH[（46.71±11.52）ng/L 比（46.23±11.74）ng/L，P＞ 0.05]及血钙水平[（1.85±0.47） mmol/L 比（1.88±0.39） mmol/L，P＞ 0.05]比较无统计学差异。术后1 周，2 组患者的PTH 及血钙水平均低于术前，其中全切组PTH[（23.35±6.42）ng/L 比（32.18±9.51）ng/L，P＜ 0.05]及血钙水平[（1.42±0.31）mmol/L 比（1.75±0.21）mmol/L，P＜ 0.05]明显低于次全切除组，PTH[（49.5±5.1%）比（31.1±3.5%），P＜ 0.05]及血钙水平[（24.5±2.31%）比（5.4±0.5%），P＜ 0.05]下降程度明显高于次全切除组，见表1。术后全切除组患者甲状旁腺病检检出率明显高于次全切组（26.67%比3.33%，P＜ 0.05），见表2。

表1 次全切除组和全切组患者甲状旁腺功能比较（±s）Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group （±s）

表1 次全切除组和全切组患者甲状旁腺功能比较（±s）Tab.1 Comparison of the parathyroid function between subtotal thyroidectomy group parathyroid function and total thyroidectomy group （±s）

*P ＜ 0.05。

表2 次全切除组和全切组患者甲状旁腺检出率比较[n（%）]Tab.2 Comparison of the parathyroid detection rate between subtotal thyroidectomy group parathyroid detection rate and total thyroidectomy group[n（%）]

3 讨论

甲状旁腺损伤导致术后HP 是甲状腺切除术常见的并发症。既往研究发现，病理报告中出现的甲状旁腺组织是导致术后HP 的唯一独立危险因素，这表明甲状旁腺组织被在术中被意外切除[6]。而年龄、性别、甲状腺炎、甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤性质等因素与术后HP 的发生率无关[6]，表明甲状腺手术方式的选择与术后HP的发生密率切相关。

Mehrabi 等[6]对163 例不同手术方式甲状腺切除患者术后PTH 进行分析，结果显示行甲状腺全切术患者术后PTH 下降明显高于行甲状腺次全切除术患者，表明手术范围是术后发生HP 重要的危险因素。Ozbas 等[7]报道行甲状腺全切术患者术后低钙血症的发生率明显增加。患者行甲状腺全切除术、甲状腺次全切除术后低钙血症发生率分别为30.4%和8.2%，表明随着甲状腺切除范围的增大，患者术后低钙血症发生率明显增加，两者具有显著的相关性。本研究结果显示行甲状腺全切手术患者术后PTH 下降及低钙血症的发生率明显高于行甲状腺次全切除患者，患者术后PTH 及血钙的下降程度明显大于甲状腺次全切除组。同时，术后病检结果提示，甲状腺全切手术患者甲状旁腺检出率明显高于次全切除患者，表明不同甲状腺手术方式对甲状旁腺有不同程度损伤，显著影响术后甲状旁腺功能。

在接受甲状腺手术的患者中，HP 是最常见的术后并发症，往往会成为一个长期的，甚至是永久性的问题。在目前的研究中，发现与甲状腺切除术后各种形式的HP 相关的唯一因素是原位保存的甲状旁腺的数量[8]。甲状腺手术方式导致的甲状旁腺的手术相关性损伤，其机制包括甲状旁腺的供血动脉或引流静脉的阻断，有意或无意的部分或完全切除以及术中机械损伤、热或电损伤等[9]，都会破坏甲状旁腺的数量，而导致甲状旁腺功能受损。不同的手术方式所涉及的不同切除术范围，将对甲状旁腺动脉血供或静脉回流产生不同程度的骚扰，从而影响甲状旁腺的功能。正常的甲状旁腺功能的维持需要丰富的血液供应，一个正常的甲状旁腺由多达30%的毛细血管细胞组成[10]。甲状旁腺的动脉供血极其复杂且脆弱，因此要求术者在手术过程中需密切注意保护以确保术后功能完整。

其次，术中对甲状旁腺组织有意无意的切除，也是造成术后HP 发生的重要原因[11]。甲状旁腺组织很难与其他颈部组织区分开来，因为其与甲状腺、脂肪和淋巴结组织相比，它们体积更小且颜色相似[12]，术中如未仔细辨认，则很容易将甲状旁腺组织误切。不同手术方式所涉及的切除范围不同，加之手术过程中出血对手术视野的干扰，以及甲状旁腺组织与周围组织的广泛粘连，都极易影响术者对正常甲状旁腺组织的辨认。既往存在的不良手术习惯，选择不恰当的手术方式，盲目扩大切除范围，以及术者手术经验的局限，过多过度地使用电凝烧灼止血，暴力牵拉都会对甲状旁腺组织造成严重损害[13]，引起术后严重HP的发生。

对甲状旁腺功能的保护，积极预防术后HP的发生，最主要是靠术中预防[14]。要求术者熟悉相关解剖结构，对手术范围严格控制，选择最优手术方式，避免为追求切除效果，选择不恰当手术方式，盲目扩大手术范围。同时运用娴熟手术技巧，减少术中操作对甲状旁腺组织的骚扰，可以明显减少对甲状旁腺组织的误伤，从而保证甲状旁腺组织功能完整，降低术后HP 的发生率，改善患者预后。同时，新的辅助技术的运用，可帮助辨认正常淋巴结、甲状腺及甲状旁腺组织。研究表明，纳米碳术中示踪技术的应用，能有效帮助术者区分甲状腺组织、引流淋巴结组织及甲状旁腺组织[15]。减少术中对甲状旁腺组织的损伤，有效提高手术效率，降低术后HP 的发生。

综上所述，不同手术方式对甲状旁腺造成的损伤不同，会导致术后不同程度的PTH 及血钙水平下降，导致HP 的发生。虽然对于甲状旁腺组织的识别及保护技术越来越多样化，但术后HP的预防最主要在于术者对于甲状旁腺组织的良好保护意识。术前选择恰当手术方式，术中规划合理的切除范围，可有效避免患者术后产生严重并发症及提高患者远期预后。