不同频率强脉冲光治疗对睑板腺功能障碍患者泪膜稳定性及睑板腺功能的影响

李丽萍 ，赵洪超 ，陈艳芳 ，曾 涛 ，赵惠琼 ，李 俊

（1）玉溪市人民医院眼科，云南 玉溪 653100;2）云南大学附属医院眼科，云南 昆明 650021）

睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是一个全球普遍性疾病，据流行病学研究报告显示，MGD 的发病率较高，尤其在亚洲人群中，其发病率可高达70%[1]。针对MGD 患者的治疗过程中仍有部分临床医生尚未对此足够重视，需要重视存在蒸发过强性干眼的患者，这是导致MGD 的主要因素[2]。泪液不足引发的泪膜不稳定，加之蒸发速度渐渐加快，泪液渗透压升高是MGD 患者常常存在的表现，此外，分泌物在被挤压后呈现颗粒样、泡沫样或者牙膏样，分泌物呈现黄色粘液是病变进展表现[3]。临床治疗此类患者方式主要有人工泪液、促泌剂、强脉冲光（intense pulsed light，IPL）等。IPL 是目前有前景的干眼病辅助治疗方法，尤其在MGD 相关干眼（蒸发过强型干眼）的治疗上，疗效显著[4]。近来有研究发现，MGD 所致干眼症患者运用IPL 联合睑板腺按摩治疗效果较好，且经多次IPL 治疗后持续性效果更佳，但对于不同频率治疗MGD 所致干眼症患者的治疗影响却少有报道[5]。本研究选取玉溪市人民医院眼科2021 年3 月至2021 年12 月收治的70 例140 眼MGD 患者采用不同频率IPL 治疗，观察不同频率IPL 治疗后对MGD 患者泪膜稳定性及睑板腺功能的影响，评估IPL 治疗频率对患者的疗效，为临床治疗此类患者提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取玉溪市人民医院眼科2021 年3 月至2021 年12 月收治的70 例MGD 患者共计140 眼为实验对象。按照数字表法随机将患者分为A 组和B 组，每组35 例。纳入病例标准：（1）均为双眼发病；（2）经检查（裂隙灯）呈现睑板腺开口异常，睑板腺存在分泌物异常、存在脂质层厚度异常者；（3）所有病例符合《干眼临床诊疗专家共识》[6]中制定的对于睑板腺功能障碍性干眼的诊断认定标准，该标准由中华医学会眼科学会制定；（4）临床资料完整患者。排除标准：（1）眼部存在手术病历者；（2）双眼存在病变者；（3）疗程内存在更改治疗方案以及不配合治疗者；（4）存在合并疾病者，如高血压、糖尿病、风湿性疾病；（5）孕产妇患者；（6）既往存在眼部外伤史、晒伤史或者手术史；（7）依从性差患者。A 组：男性17 例，女性18 例；年龄18～75 岁，平均（48.65±8.85）岁；病程15～50 d，平均（32.52±5.47） d。B 组：男性15 例，女性20 例；年龄18～76 岁，平均（47.97±9.03）岁；病程15～51 d，平均（33.12±5.56） d。2 组患者在性别、年龄、患病时间等一般性资料对比差异无统计学意义（P＞ 0.05）。本研究经医院伦理会批准，患者家属、患者对所研究内容知情，并自愿签署同意书。

1.2 治疗方法

采用M22（美国科医人有限公司Lumenis Ltd.）对70 例患者进行IPL 治疗；A 组患者在0 周，间隔1 周（第1 周）、间隔2 周（第3 周）以及间隔4周（第7 周）各进行1 次IPL 治疗，共治疗4 次。B 组患者在0 周，间隔1 周（第1 周）各进行1 次IPL 治疗，共治疗2 次。每次治疗均由同一位医师完成。患者在治疗前，皮肤须维持清洁且不干燥，不可使用化妆品之类的护肤品，而且，在进行治疗前须清水洗脸后再戴上眼罩，以达到保护眼睛的目的，均匀涂敷医用耦合剂，涂敷范围为鼻部区域及眼睑下方面部，涂敷厚度为1～2 mm。设置能量为9.8～15.0 J/cm2，脉冲光波长为590 nm，治疗过程中医师须戴护目镜。选择治疗点位：在内眦下端至外眦下端选择4 个治疗部位，外眦至颞侧（太阳穴附近）1～2 cm 处选择1 个部位，每只眼共5 个部位 .将治疗头置于偶合剂上，按下开关按钮发出光脉冲，将治疗移至下一个位置。重复该操作，直到完成所有5 个位置的处理。

1.3 观察指标

（1）记录不同频率IPL 治疗前后患者泪膜破裂时间：在患者治疗前后采用由北京若水合科技有限公司采购的荧光素钠眼科检测试纸实施检测，将试纸置于结膜囊内进行染色，患者眨眼3～4 次后，平视，泪膜破裂时间的认定为裂隙灯下呈现第一个黑斑完成认定，所有操作流程由同一位医师完成；（2）记录不同频率IPL 治疗前后患者眼表疾病指数（ooular surfacediseaseindex，OSDI）量表评分[7]：分别在每次治疗前及治疗后，采用OSDI评分，以百分制为标准，共纳入12 项眼表疾病症状，分数越高，症状越严重；（3）记录不同频率IPL 治疗前后患者眼表综合检查：利用眼表综合分析仪（欧科路光学仪器有限责任公司）定量测量MGD 患者泪河高度、平均非侵入性泪膜破裂时间（average noninva-sive tear film break-up time，NIBUTav）、首次非侵入性泪膜破裂时间（first noninvasive tear break-up time，NIBUTf）。每次 操作均由同一位医师完成；（4）记录不同频率IPL 治疗前后睑板腺分泌能力评分：将睑板腺评估器置于距眼睑边缘1～2 mm 处，轻轻按压，以利于睑板腺睑脂排出；在双眼下睑中央部位选取共计5条睑板腺，根据睑板腺排出睑酯难易程度进行评分[8]；评分标准设定0～3 分：3 分（睑板腺无排出分泌物的能力）；2 分（1 个或2 个能排泄分泌物的腺体）；1 分（3 个或4 个能排泄分泌物的腺体）；0 分（所有腺体均有分泌物排出能力）。每次评分均由同一位医师完成；（5）记录不同频率IPL治疗前后睑板腺分泌物状态评分[9]，评分标准设定0～4 分：分泌物液体状态呈透明、清澈为0 分；排出的分泌物液体状态呈浑浊、且呈液态状为1 分；分泌物状态呈浑浊、颗粒状为2 分；分泌物状态如牙膏状且浓稠为3 分；无分泌物排出为4 分。每次评分均由同一位医师完成；（6）记录不同频率IPL 治疗前后角膜荧光素染色评分[10]：患者在眼表综合分析仪完成测量结束后，须休息8 min 左右，无任何不适症状出现后可进行眼表综合分析仪检查角膜荧光素染色。浸湿荧光素钠眼科检测试纸（北京若水合科技有限公司）一端后，接触患者下睑结膜，叮嘱MGD 患者瞬目多次后再凝视前方，当对焦角膜、结膜上皮层至最清晰的时候进行拍照，检测结果再结合仪器上自带分析角膜上皮点染分级图实施对照，记录角膜与结膜上皮点染分区情况与分级。对角膜荧光素钠评分办法是将角膜分设定为4 个象限，规定为轻度（无染色为0 分）、中度（染色须少于5 个点为1 分）和重度（出现丝状物或块状染色，介于以上2 者之间为2 分）染色3 个等级，共0～12 分。每次操作均由同一组医师完成，上述所有指标均为双眼均值。

1.4 统计学处理

应SPSS22.0 软件进行统计分析。所有实验数据均符合正态分布，计量资料使用均数标准差（±s）进行表示，采用独立样本t检验比较2 组间差异，采用配对t检验比较组内治疗前后差异，检验水准为α=0.05，以双侧P＜ 0.05 时，说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同频率IPL 治疗前后MGD 患者泪膜破裂时间以及OSDI 评分比较

治疗前，A 组和B 组泪膜破裂时间和OSDI评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，A 组和B 组泪膜破裂时间和OSDI 评分均明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后，A 组泪膜破裂时间低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），但A 组和B 组之间OSDI 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 比较不同频率IPL 治疗前后MGD 患者泪膜破裂时间和OSDI 评分（±s）Tab.1 Comparison of tear film rupture time and OSDI score of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（±s）

表1 比较不同频率IPL 治疗前后MGD 患者泪膜破裂时间和OSDI 评分（±s）Tab.1 Comparison of tear film rupture time and OSDI score of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（±s）

*P ＜ 0.05。

2.2 不同频率IPL 治疗前后MGD 患者眼表临床数据比较

治疗前，A 组和B 组患者NIBUTav、NIBUTf和泪河高度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，A 组和B 组患者NIBUTav、NIBUTf 和泪河高度均明显升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后，A 组NIBUTav、NIBUTf 高于B 组，而泪河高度低于B 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 比较不同频率IPL 治疗前后MGD 患者眼表临床数据（n=35，±s）Tab.2 Comparison of ocular surface clinical data of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（n=35，±s）

表2 比较不同频率IPL 治疗前后MGD 患者眼表临床数据（n=35，±s）Tab.2 Comparison of ocular surface clinical data of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies（n=35，±s）

*P ＜ 0.05。

2.3 不同频率IPL 治疗前后MGD 患者睑板腺分泌能力评分和睑板腺分泌物状态评分比较

治疗前，A 组和B 组患者睑板腺分泌能力评分和睑板腺分泌物状态评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，A 组和B 组患者睑板腺分泌能力评分和睑板腺分泌物状态评分均下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后，A 组睑板腺分泌能力评分和睑板腺分泌物状态评分低于B 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 比较不同频率IPL 治疗前后MGD 患者睑板腺分泌能力和睑板腺分泌物状态评分（±s）Tab.3 Comparison of meibomian gland secretion capacity and meibomian gland secretion status scores of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

表3 比较不同频率IPL 治疗前后MGD 患者睑板腺分泌能力和睑板腺分泌物状态评分（±s）Tab.3 Comparison of meibomian gland secretion capacity and meibomian gland secretion status scores of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

*P ＜ 0.05。

2.4 不同频率IPL 治疗前后MGD 患者角膜荧光素染色情况比较

治疗前，A 组和B 组患者角膜荧光素染色评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，A 组和B 组患者角膜荧光素染色评分均下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后，A 组角膜荧光素染色评分高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同频率IPL 治疗前后MGD 患者角膜荧光素染色情况比较（±s）Tab.4 Comparison of corneal luciferin staining of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

表4 不同频率IPL 治疗前后MGD 患者角膜荧光素染色情况比较（±s）Tab.4 Comparison of corneal luciferin staining of MGD patients before and after IPL treatment at different frequencies （±s）

*P ＜ 0.05。

3 讨论

睑板腺功能障碍以终末导管阻塞、腺体分泌或分泌量异常为特征，可引起眼表刺激以及泪膜稳定性异常等症状，通常伴有眼表炎症及损伤等情况，此症状属于是一种慢性弥漫性眼表病变疾病[11]。对于MGD 引起的相关干眼症状，传统方法包括眼睑热敷、睑缘清洁、人工眼泪以及采用抗炎药物进行缓解，但效果无法长期维持。近年来，研究表明IPL 治疗对MGD 起到改善作用，而对于不同频率IPL 治疗MGD 患者影响临床疗效的研究不多。有研究显示[12]，多次IPL 的治疗效果虽然具有累积性，但随着第次间隔时间的延长，累加效果会下降。因此，临床治疗上在积极寻找既安全且疗效佳的IPL 治疗频率。

MGD 可导致泪膜不稳定，而泪膜失稳是干眼症发病的主要机制[13]。泪膜包含最上面的脂质层、中间的水液层和下面的黏蛋白层的3 层架构；泪膜脂的质层主要作用是减慢泪液水液层的蒸发速率，主要是由睑板腺分泌的睑酯构成。正常状态下，睑酯为透明油状液体；它在人眨眼时眼肌的机械作用下，沿着垂直的睑板腺管向睑缘开口处流通，最终覆盖在泪膜最表层；病理状态下，可见睑酯浑浊，甚至凝固阻滞睑板腺，严重的会影响到睑板腺在结构上的完整性。MGD 直接影响到泪膜的脂质层，使泪膜失去稳定性[14]。本研究结果显示，与治疗前相比，A 组和B 组泪膜破裂时间和OSDI 评分均明显降低；A 组泪膜破裂时间低于B 组，而A 组和B 组之间OSDI 评分比较，差异无统计学意义。相关研究显示，感染以及炎症是直接导致眼部疾病发生病变的重要原因，对病原微生物繁殖的有效控制，缓解炎症发生反应是治疗相关疾病的首要任务。IPL 是一种经过聚焦和滤过后形成的脉冲光，本质是一种非相干的普通光，刺激皮肤中血红蛋白、黑色素和水3 种靶色素，诱发光热效应。IPL 在皮肤科中广泛用于治疗，鲜红斑痣、痤疮和色素病变等皮肤病[15]。IPL 具有无创、简单、安全且有效等优势，逐步成为眼科领域中治疗MGD 导致干眼症的新型治疗方法，该治疗方法能够缓解炎症，能有效增强IPL 对细菌的杀灭作用。既往研究结果显示[4]，IPL 能够改善MGD 等眼表炎症，应用在治疗MGD 患者中获得良好效果。本研究结果提示，采用不同频率IPL 治疗MGD 患者能有效杀灭细菌，减缓泪膜破裂时间，炎症相关反应得到抑制，达到维持泪膜稳定性目的。

IPL 可以抑制住炎症介质，促使眼睑脂肪排出，减少螨虫以及皮肤表面细菌的数量，加强泪膜的稳定性，减少泪膜水层的蒸发。因此，MGD 患者的症状和体征可以得到明显改善。本研究结果显示，治疗后，A 组和B 组患者NIBUTav、NIBUTf 和泪河高度均明显升高，且A 组NIBUTav、NIBUTf 高于B 组，而泪河高度低于B 组。同时研究还发现，不断逐渐增加的治疗次数所累加的治疗效果更加突出，究其原因主要是睑板腺不断提高的分泌能力促使分泌物性状的不断改善，所以与IPL 治疗次数有紧密关系。文中角膜荧光素染色结果，治疗后，A 组和B 组患者角膜荧光素染色评分均下降，且A 组角膜荧光素染色评分高于B。多项研究表明[12]，IPL 可有效治疗MGD 患者，改善临床症状，泪膜稳定性提高，睑板腺功能得到改善。能够消除炎症的主要来源是非正常血管被IPL 所产生的热效应破坏，炎症介导因子无法到达腺体，而这些炎症因子可能会引起睑板腺功能障碍；此外，IPL 的热能量间接被睑板腺吸收后，使睑板腺融化，打开堵塞的腺体口；降低睑缘蠕形螨和细菌的载量。正是因为可通过多种机制共同作用于睑板腺，IPL 才会快速改善MGD 患者干眼症状并且改善睑板腺功能[16]。本研究结果说明，不同频率IPL 均可改善MGD 患者眼表症状和体征。

综上所述，本文分析70 例MGD 患者，相比于治疗前，随着治疗间隔增加，泪膜破裂时间逐渐下降；不同治疗间隔周期对MGD 患者睑板腺的功能均有不同程度的改善，根据患者具体情况选择合适的IPL 治疗频率可在一定程度上确保治疗安全的安全性和有效性。