血府逐瘀汤联合刺络放血治疗气滞血瘀型带状疱疹后遗神经痛的临床观察

白雪，陈佳利，陈凡，何凯峰，王丽芬

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000)

带状疱疹后遗神经痛(PostherPetic neuralgia,PHN)，是指皮疹消退后神经疼痛持续时间在1个月及以上，其疼痛性质多样，以针刺样、闪电样、刀割样疼痛多见。大部分患者经常因疼痛严重影响睡眠、情绪，少数患者甚至萌生自杀倾向[1]。研究表明高龄人群及免疫力较低的人群更易患此病，且调查表明女性更易罹患此病[2]。目前西医治疗本病主要以药物治疗及非药物治疗为主，较多使用的为抗惊厥类及抗抑郁类药物，虽然能够缓解神经疼痛，但存在诸多副作用，长期使用会引起外周水肿、头晕、嗜睡、胃肠道不适、视力减退，严重影响内分泌系统[3]；非药物治疗主要以脉冲射频、A型肉毒毒素注射、红外线治疗等为主，在一定程度上可缓解疼痛，但其带来的额外风险及昂贵的经济负担不易被患者接受，且不能解决根本问题[4]。中医在长期临床实践中总结了诸多有效可行的治疗方法。本次研究采用血府逐瘀汤联合阿是穴刺络放血治疗气滞血瘀型PHN，临床疗效显著，收集整理资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年11月于陕西省中医医院针灸科门诊及住院部收治的气滞血瘀型PHN患者80例，按抽签法随机将其分成对照组和治疗组，各40例。两组资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组气滞血瘀型PHN患者基本资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照参考文献[5]中的PHN的诊断标准:①有带状疱疹病史，并且皮疹消失后局部皮肤疼痛时间>1个月；②沿神经走行分布的区域性疼痛；③原有皮疹已消失，可见局部色素沉着或瘢痕。

1.2.2 中医诊断标准

参照参考文献[6]中 “蛇串疮”的诊断标准：①皮疹减轻或消退后仍有局部皮肤放射性疼痛，持续数月或更长时间；②舌淡暗，苔白，舌下脉络迂曲，脉弦细，证属气滞血瘀者。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄18～70岁；③观察前1周未进行任何治疗，且愿意接受随访者。

1.4 排除标准

①内脏、眼、耳、鼻等特殊类型疱疹；②哺乳期或妊娠妇女；③合并其他类型皮肤病或危重疾病者；④凝血功能障碍者。

2 治疗

2.1 治疗方法

对照组：口服普瑞巴林胶囊(国药准字 H20130065，杭州民生药业集团有限公司)，初始剂量，75 mg/次，2次/d，若疼痛减轻不明显，可改为150 mg/次，2次/d；甲钴胺片(国药准字 H20031126,华北制药股份有限公司)，0.5 mg/次，3次/d。上述两种药物连续服用14 d后停药。

治疗组：采用血府逐瘀汤联合刺络放血法治疗,①血府逐瘀汤组成：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝(各9 g),赤芍、川芎、桔梗、枳壳、甘草(各6 g),柴胡3 g。2次/d，早晚各200 mL，共治疗14 d。②刺络放血操作方法：取穴：阿是穴。嘱患者在治疗床上根据疼痛部位选取合适的体位，并充分暴露出疼痛部位，碘伏做常规消毒后，选取规格为5号半的一次性注射针头，如握笔势持针，采用直刺或斜刺的手法于疼痛皮肤处环形点刺15～20下，使之出血，然后用闪火法在点刺出血的穴位表面迅速拔罐，(火罐型号及数量可根据疼痛范围大小选择)，每次留罐时间为5～8 min，出血量大约为5～10 mL，起罐后用碘伏棉签再次消毒。隔日1次，共治疗14 d。

2.2 疗效观察指标

分别记录两组患者治疗前、治疗第1天、第7天、第14天视觉疼痛评分(VAS)、皮肤病生活质量指标评分(DLQI)，并于治疗前、治疗第7天、第14天对两组患者血清P物质(SP)、白细胞介素(IL)-6水平进行对比。

2.3 疗效评价标准

根据参考文献[7]制定的疗效评定标准，痊愈：患者自觉局部皮肤疼痛消失或基本消失，综合疗效指数≥95%；显效：局部皮肤疼痛明显改善，70%≤综合疗效指数<95%；有效：局部皮肤疼痛好转，30%≤综合疗效指数<70%；无效：局部皮肤疼痛无明显变化，综合疗效指数<30%。疗效指数计算公式为：疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。(尼莫地平法)

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 两组PHN患者治疗前、治疗第1天、第7天、第14天VAS疼痛评分、DLQI评分比较

由表2、3可知，治疗后，两组患者VAS积分、DLQI积分均有所下降，并且相比于对照组，治疗组下降更明显(P<0.05)，说明两种治疗方法都能够缓解患者疼痛，相比西药，血府逐瘀汤联合刺络放血法降低VAS严重程度更显著，能够明显提高患者生活质量。

表2 两组气滞血瘀型PHN患者VAS疼痛评分比较分)

表3 两组气滞血瘀型PHN患者DLQI评分比较分)

3.2 两组PHN患者治疗前、治疗7 d、14 d后血清SP、IL-6水平比较

由表4、表5可知，治疗7 d、14 d后两组患者的疼痛介质血清SP、炎性介质IL-6水平均有所下降，与对照组相比，治疗组下降更显著(P<0.05)。

表4 两组气滞血瘀型PHN患者SP水平比较

表5 两组气滞血瘀型PHN患者IL-6水平比较

3.3 两组PHN患者临床疗效的比较

由表6可知，治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)，提示治疗组临床效果更佳。

表6 两组气滞血瘀型PHN患者临床疗效比较(例)

3.4 1月后随访时两组PHN患者临床疗效比较

由表7可知，1月后随访时治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义，表明本研究所采用的方法其远期疗效优于普瑞巴林联合甲钴胺片。

表7 1月后随访时两组气滞血瘀型PHN患者疗效比较(例)

4 讨论

西医认为PHN是因感染水痘-带状疱疹病毒，而引起的一种以皮肤局部放射样、针刺样疼痛为主症的疾病。其发生机制主要与丘脑对疼痛调制环路的功能改变、神经元炎性病变以及精神因素有关[8]。中医将PHN归属于“痹症”范畴，认为其发病多与湿、热、毒三邪有关[9]。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化，脾脏运化失职，水湿内生，愈久化热，致湿热互结于内，若兼感毒邪，胶着不化搏结于肌肤，导致瘀血阻滞故不通则痛。瘀血留滞脉道，迁延不愈，新血不生，则气血不足以濡养五脏六腑及经脉，故不荣则痛。《外科证治全书》中讲到，所有的痛症都是由于气血瘀滞，脉络不通而导致，且临床上PHN患者多因湿热余毒遗留于脉络肌肤，致经络阻塞，气滞血瘀，因此治疗应活血化瘀、行气止痛。

刺络放血法集针刺、放血、拔罐为一体，通过刺破皮肤表面，释放出少量瘀血、恶血，从而达到祛瘀生新、泻热等目的。《内经》[10]中指出“实则泻之，宛陈则除之”，《针灸大全》有云：“盖针砭所以通经脉，均气血，蠲邪扶正”。阿是穴在人体没有固定的称号及定位，为患者疼痛表现最明显处，在此处刺络放血能够通过释放出少量血液，打开邪气外出的通道，使湿热毒邪随血液排出体外，以驱邪外出，直接减轻患者的疼痛；此外刺络放血可通利脉道，使气血运行通畅，肌肤得以濡养，局部功能恢复正常，疾病自愈。从西医治疗角度讲，少量血液的释放可以改善局部血流微循环动力学，同时可以减轻局部压力，加速血液新陈代谢，有利于致痛物质排出体外[11]。有学者认为刺络放血法能够减少炎症介质及疼痛因子在局部的累积，降低其浓度，从而结束炎症反应带来的持续性损伤[12]。亦有学者认为刺络放血能够抑制交感神经兴奋，提高对疼痛的耐受度，以此缓解疼痛[13]。研究表明放血法能够适度刺激人体免疫系统以提高人体免疫能力，使人体能够与病毒抗争，从而治疗疾病[14]。刺络放血法治疗PHN操作简单，能有效即时缓解疼痛，然外治法有其局限性，放血疗法不能频繁操作，过度刺激皮肤会对皮肤造成损伤，而联用内治法可有效解决此问题，且可以对全身脏腑进行调理，以祛除病因，符合中医“治病求本”这一思想原则。

血府逐瘀汤始载于《医林改错》，是清代医家王清任的名方，具有活血行气，祛瘀止痛之功，对由血瘀导致的诸痛症疗效极佳[15]。方中以活血药桃仁、红花为君，桃仁善破血行滞，红花活血通经、祛瘀止痛；川芎为血中气药，与凉血药赤芍合用，能够加强散血化瘀、行血之功；牛膝善引瘀血下行，活血通经，三者合为臣药；“气为血之帅”，方中配伍柴胡疏肝理气，使血随气行；桔梗载药上行，开宣肺气；与理气药枳壳配伍一升一降；三药合用，调畅全身之气，使脉道通利，瘀血得以消散；生地黄清热凉血、滋阴生津，当归补血活血，二者合用，生血活血，祛瘀又不伤正气，俱为佐药；甘草为使以调和诸药。全方补泻同用，升降同调，既可活血祛瘀，又可养血行气，使活血而不耗血，行气而不伤阴，旨在恢复脏腑正常功能。现代药理研究表明，血府逐瘀汤具有消炎、镇痛、抗感染、抗凝血等作用[16]。因此采用血府逐瘀汤对气滞血瘀型PHN患者进行治疗，能够从根本上化瘀行气止痛，达到治愈疾病的目的。

近年来研究发现，血清疼痛介质在神经病理性疼痛中扮演着重要角色，其中SP是目前公认的与伤害性刺激有关的神经肽，SP水平的改善能够使皮损局部的疼痛敏感性降低，从而缓解疼痛[17]。并且当机体遭受损伤后，体内会产生不同程度的炎症反应，其中IL-6作为炎性因子，能够诱导炎症细胞聚集，提高神经元兴奋性，从而诱发疼痛[18]。此次临床观察，治疗组痊愈24例，总有效率87.50 %，1月后随访总有效率达77.50%。并且治疗后患者VAS评分、DLQI评分均较治疗前好转，血清SP、IL-6水平均有所下降，表明血府逐瘀汤联合刺络放血可有效治疗气滞血瘀型PHN，此方法能够减轻患者疼痛，较少炎性因子的释放，显著提高其生活质量，且远期疗效优于普瑞巴林联合甲钴胺片治疗。